| ESPACIO LOGO |
GESTION MEDICA LABORAL | GO-FO-001 |
| HISTORIA CLINICA | VERSION: 001 | |
| FECHA: 30/01/2020 |
| FECHA: | LUGAR: | NO. DE HISTORIA: | |||
| TIPO DE EXAMEN: | |||||
| TIPO DE IDENTIFICACION: | NO: | SEXO: | EDAD: | ||
| NOMBRES Y APELLIDOS: | |||||
| LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: | |||||
| DIRECCION: | TELEFONO: | ||||
| ESTADO CIVIL: | |||||
| ESCOLARIDAD: | |||||
| TITULO OBTENIDO: | |||||
| TIPO DE USUARIO: | NOMBRE EPS: | ||||
| AFP: | ARL: | ||||
| OCUPACION ACTUAL / CARGO A DESEMPE脩AR / ANTIG脺EDAD EN EL OFICIO: | |||||
| EX. OCUPACIONALES ANTERIORES: | |||||
ANTECEDENTES LABORALES
| ITEM | NOMBRE | CARGO | TIEMPO | EXPOSICION F.R.O. | EX. OCUPACIONAL | EPP |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 |
EPP: GAFAS (GA) CASCO (CA) GUANTES (GU) BOTAS (BO) ARNES (AR) PROTECTOR AUDITIVO (PA) TAPABOCA (TB) OTROS, CUAL?
ANTECEDENTES DE ACCIDENTES DE TRABAJO O ENFERMEDADES LABORALES
| ITEM | FECHA | NOMBRE DE LA EMPRESA | TIPO DE LESION | SECUELAS | INDEMNIZACION |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 |
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES (F) Y PERSONALES (P)
| PATOLOGIAS | P | F | DESCRIPCION | PATOLOGIAS | P | F | DESCRIPCION |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ALERGICAS | MUSCULARES | ||||||
| RESPIRATORIAS | TENDINOSAS | ||||||
| CARDIOVASCULARES | DIGESTIVAS | ||||||
| HORMONALES | INFECCIOSAS | ||||||
| CANCERIGENAS | NERVIOSAS | ||||||
| OTORRINOLARINGEAS | PSIQUIATRICAS | ||||||
| AUDITIVAS | GINECOLOGICAS | ||||||
| OCULARES | FLUJO VAGINAL | ||||||
| HIPERTENSION ARTERIAL | DIABETES | ||||||
| FRACTURA |
HISTORIA GINECO-OBSTETRICA
| MENARQUIA: | F.U.M: | F.U.P: | G: __ P: __ A: __ C: __ | HIJOS VIVOS: | ||||
| FECHA ULT. CITOLOGIA: | RESULTADO: | DISMENORREA: | METRORRAGIAS: | |||||
| MET. PLANIFICACI脫N: AO / IM | FECHA DE INICIO: | |||||||
| FECHA ECO. DE MAMA: | RESULTADO: | |||||||
ANTECEDENTES QUIRURGICOS, TRAUMATOLOGICOS, HOSPITALIZACIONES, MEDICAMENTOS ACTUALES
REVISION POR SISTEMAS Y SINTOMATOLOGIA ACTUAL
INMUNIZACIONES: VACUNAS APLICADAS, DOSIS, FECHA
HABITOS Y ESTILOS DE VIDA
| BEBEDOR: EDAD DE INICIO: TIPO: FRECUENCIA: | |||||||
| INGESTA DE PSICOACTIVOS: TIPO: RED BULL / CAFEINADOS: | |||||||
| FUMADOR: EDAD DE INICIO: N° DE CIGARRILLOS X DIA: | |||||||
| ACTIVIDAD FISICA O DEPORTIVA: TIPO: FRECUENCIA: |
| ESPACIO LOGO |
GESTION MEDICA LABORAL | GO-FO-001 |
| HISTORIA CLINICA | VERSION: 001 | |
| FECHA: 30/01/2020 |
EXAMEN FISICO
| SIGNOS VITALES: TA: FC: FR: PESO(KG): TALLA(MT): P.ABD: TEMP: | |||||||
| IMC: RESULTADO: GRADO: DOMINANCIA: | |||||||
| ESTADO MENTAL: | |||||||
| APARIENCIA GENERAL: | |||||||
| PIEL: | |||||||
| CABEZA, CRANEO, CUERO CABELLUDO: | |||||||
| OJOS: CONJUNTIVAS, CORNEA, P脕RPADOS: | |||||||
| AGUDEZA VISUAL (T. SNELLEN): | V.C. O.D: 20/ O.I: 20/ V.L. O.D: 20/ O.I: 20/ | ||||||
| OIDOS: | PABELLON: CAES: TIMPANO: | ||||||
| PRUEBA DE WEBER / RINNE: | WEBER O.D: O.I: RINNE O.D: O.I: | ||||||
| NARIZ: | |||||||
| BOCA, DENTADURA Y OROFARINGE: | |||||||
| CUELLO: | |||||||
| TORAX: | |||||||
| MAMAS: | |||||||
| PULMONES: | |||||||
| CORAZON: | |||||||
| ABDOMEN: | |||||||
| DORSOLUMBAR: | |||||||
EXTREMIDADES
| MSD N | MSD A | MSI N | MSI A | MID N | MID A | MII N | MII A | DESCRIBA | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| FLEXION | |||||||||
| EXTENSION | |||||||||
| ABDUCCION | |||||||||
| ADDUCCION | |||||||||
| ROTACION | |||||||||
| FUERZA MOTRIZ O PRENSIL |
| PHALEN: | D + - | I + - | TINNEL: | D + - | I + - | FINKELSTEIN: | D + - | I + - | DURKAN: | D + - |
| LASEGUE: | T. WELL: | T. SHOOBER: | ||||||||
| SISTEMA VENOSO PERIFERICO: | VARICES: DESCRIBA: | |||||||||
| SISTEMA ARTERIAL (PULSOS): | DESCRIBA: | |||||||||
IMPRESI脫N CLINICA
| DIAGNOSTICO | CIE 10 | DIAGNOSTICO | CIE 10 |
|---|---|---|---|
CONCEPTO DE APTITUD LABORAL
RECOMENDACIONES GENERALES
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS
RESTRICCIONES
"Declaro que la informaci贸n que he suministrado al m茅dico para el diligenciamiento de los ex谩menes, es ver铆dica y soy responsable de cualquier inexactitud presentada."
La presente certificaci贸n se expide con base en la historia cl铆nica ocupacional del trabajador, la cual tiene un car谩cter confidencial y se maneja bajo la custodia de la IPS o especialista de salud ocupacional que la realiz贸.
Resoluci贸n 1916 del 2009.
La presente certificaci贸n se expide con base en la historia cl铆nica ocupacional del trabajador, la cual tiene un car谩cter confidencial y se maneja bajo la custodia de la IPS o especialista de salud ocupacional que la realiz贸.
Resoluci贸n 1916 del 2009.
| FIRMA Y CEDULA DEL TRABAJADOR | FIRMA Y SELLO DEL ESPECIALISTA |
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