EL CONTROL BIOLÓGICO EN SALUD OCUPACIONAL

El control biológico se definió en 1980 en un seminario, patrocinado conjuntamente por la Comunidad Económica Europea (CEE), el National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH y la Occupational Safety and Health Association, OSHA (Berlín, Yodaiken y Henman 1984) y celebrado en Luxemburgo, como la “determinación y evaluación de los agentes o de sus metabolitos presentes en tejidos, secreciones, excretas, aire espirado o cualquier combinación de los mismos con objeto de evaluar la exposición y el riesgo para la salud en comparación con una referencia adecuada”. Se trata de una actividad repetitiva, regular y preventiva destinada a la adopción, en caso necesario, de medidas correctoras; no se debe confundir con los métodos diagnósticos.

El control biológico es una de las tres herramientas importantes para la prevención de enfermedades debidas a agentes tóxicos en el medio ambiente general o en el medio ambiente de trabajo, siendo las otras dos el control ambiental y la vigilancia de la salud.

Las relaciones entre control ambiental, control biológico, control de la exposición y vigilancia de la salud se muestran en la Figura siguiente:

 

Relaciones entre exposición ambiental y efectos adversos sobre la salud

Cuando una sustancia tóxica (una sustancia química industrial, por ejemplo) está presente en el ambiente de trabajo, contamina el aire, el agua, los alimentos o las superficies en contacto con la piel; la cantidad de agente tóxico en estos medios se evalúa mediante el CONTROL AMBIENTAL.

Como consecuencia de la absorción, distribución, metabolismo y excreción, una cierta dosis interna del agente tóxico (la cantidad neta de un contaminante absorbida o que pasa a través del organismo en un intervalo de tiempo específico) pasa al organismo y puede detectarse en los fluidos corporales. Como consecuencia de su interacción con un receptor situado en el órgano crítico (el órgano que, en condiciones específicas de exposición, muestra el efecto adverso primero o más importante), se producen acontecimientos bioquímicos y celulares. Tanto la dosis interna como los acontecimientos bioquímicos y celulares desencadenados se pueden determinar mediante el control biológico.

La vigilancia de la salud fue definida en el citado seminario de la CEE/NIOSH/OSHA de 1980 como “la exploración médico-fisiológica periódica de los trabajadores expuestos con objeto de proteger la salud y prevenir la enfermedad”.

El control biológico y la vigilancia de la salud forman parte de un todo que puede abarcar desde la determinación de agentes o de sus metabolitos en el organismo mediante la evaluación de sus efectos bioquímicos o celulares, hasta la detección de signos de alteración precoz y reversible del órgano crítico. La detección de la enfermedad establecida queda fuera del alcance de estas evaluaciones.

Ningún profesional tiene la clave para comprender y resolver los problemas de los riesgos relacionados con el trabajo. El “ámbito” de la seguridad y la salud en el trabajo es verdaderamente interdisciplinario.

Enfoque multidisciplinar para un desarrollo sostenible y equitativo.

El Convenio de la OIT sobre los servicios de salud en el trabajo (nº 161) define los “servicios de salud en el trabajo” como servicios investidos de funciones esencialmente preventivas y encargados de asesorar al empleador, y a los trabajadores y sus representantes acerca de los requisitos necesarios para establecer y conservar un medio ambiente de trabajo seguro y saludable que favorezca una salud física y mental óptima en relación con el trabajo y de la adaptación de éste a las capacidades de los trabajadores, habida cuenta de su estado de salud física y mental.

El campo de la salud en el trabajo es más amplio y no abarca sólo las actividades realizadas por el servicio de salud en el trabajo. Es una actividad interdisciplinaria e intersectorial en la que participan, además de los profesionales de la salud y la seguridad en el trabajo, otros especialistas tanto de la empresa como no pertenecientes a ella, así como las autoridades competentes, las empresas y los trabajadores y sus representantes.

¿Cuáles son las vías de entrada de los agentes biológicos?

El paso del microorganismo de un individuo enfermo o portador a uno sano se puede producir por diferentes vías:

Vía aérea o respiratoria. Se produce por inhalación de aerosoles, o gotitas de flügge y núcleos de wells. Para ello se requiere un contacto estrecho (menos de un metro). También puede producirse por inhalación de partículas de polvo que contengan agentes infecciosos. Como ejemplo de enfermedad contagiosa por vía respiratoria tenemos la tuberculosis, la gripe o el covid 19.
Vía cutánea o por contacto. El contagio se puede producir por contacto directo o indirecto con la piel o mucosas o por lesiones o heridas. El contacto directo se produce cuando existe transferencia física del microorganismo a un huésped susceptible por parte de una persona que ya está colonizada o que padece la infección. El contacto indirecto se produce cuando el microorganismo llega al huésped a través de un objeto contaminado. Como ejemplo de enfermedad contagiosa por vía cutánea tenemos la sarna o el MARSA, viruela del mono.

Vía oral o digestiva. Se produce por ingesta accidental, por comer o beber alimentos contaminados, por falta de higiene (fecal-oral). Como ejemplo de enfermedad contagiosa por vía digestiva tenemos el tifus, salmonelosis o la hepatitis A.

Vía parenteral o sanguínea. El contagio se puede producir a través de pinchazos, mordeduras, cortes, salpicaduras a las mucosas (conjuntiva, mucosa de la boca o la nariz). Como ejemplo de enfermedad contagiosa por vía parenteral o sanguínea tenemos la hepatitis C o el SIDA.

Vía Ocular: A través de la conjuntiva ocular, con el virus de la conjuntivitis, con sangre de pacientes infectados por hepatitis, VIH, covid 19.

¿Qué comporta estar expuestos a agentes biológicos en nuestro trabajo?

La exposición de los trabajadores a los agentes biológicos se puede producir a través de la sangre, de secreciones y excreciones de pacientes infecciosos, de fluidos corporales, o incluso mediante una inadecuada eliminación de residuos biológicos que estén contaminados con virus, bacterias, hongos parásitos, etc.
Esta exposición puede originar infecciones, alergias o toxicidad. Los agentes biológicos se pueden clasificar según su peligrosidad en:
La capacidad patógena, en cuanto a la capacidad de provocar enfermedad en la persona y la gravedad de dicha patología.

• La peligrosidad que representa para los trabajadores que estén expuestos.
• La capacidad de contagio de la enfermedad a otras personas.
• La existencia o no de tratamiento adecuado para la patología que producen.

Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias de origen profesional son: SIDA, Varicela, Tuberculosis, Sarna, Herpes, Hepatitis, etc.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

Un EPP es un equipo que protege al usuario del riesgo de accidentes o de efectos adversos para la salud. Puede incluir elementos como cascos de seguridad, guantes, protección de los ojos, prendas de alta visibilidad, calzado de seguridad, arneses de seguridad y equipos de protección respiratoria, los cuales evitan cualquier tipo de peligros (de uno o de varios) como el biológico. La necesidad de utilizar un EPP así como el tipo y características del mismo se debe decidir en función de los resultados e información de la evaluación de riesgos en base a:

• El tipo de riesgo identificado.
• La vía de entrada o forma de exposición y la magnitud de la misma.
• Las condiciones ambientales, por ejemplo: atmósfera deficiente en oxígeno o muy contaminada.
• Las características del trabajo o tarea, por ejemplo: la necesidad de destreza o precisión, de esfuerzo físico, la necesidad de utilizar otros tipos de EPI, etc.
• Las características del trabajador, como, por ejemplo: la talla o su estado de salud.

El EPP es la última barrera entre el trabajador y el riesgo, por tanto, solo se recurrirá a su utilización cuando el riesgo no se haya podido evitar o reducir suficientemente por medidas preventivas técnicas y/o de organización.

FUENTE: 

1. ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO.  https://www.insst.es/tomo-i
2. https://ikastaroak.ulhi.net/edu/es/EME/ETP/ETP01/es_EME_ETP01_Contenidos/website_index.html
3. Ver guía NTP 586: Control biológico: concepto, práctica e interpretación. 2001
4. https://www.insst.es/materias/riesgos/riesgos-biologicos/gestion-de-los-riesgos-biologicos#

 AUDIOMETRIAS: "UTILIDAD EN LAS LESIONES POR RUIDO"

1 de cada 3 personas mayores de 60 años tiene pérdida auditiva, 1 de cada 5 adolescentes sufre algún tipo de pérdida de audición, 1 de cada 6 personas entre 41 a 59 años tiene pérdida de audición.

Una vida cotidiana ruidosa o un trabajo expuesto a altos niveles de ruido sin la protección y las medidas preventivas adecuadas puede desencadenar accidentes y lesiones irreparables. 
Las altas exposiciones al ruido pueden alterar ciertas funciones fisiológicas, la salud mental, el rendimiento y la conducta, aspectos que pueden producir graves accidentes. La señal acústica que recibe el cerebro produce reacciones de tipo fisiológico que afectan la presión sanguínea, la tensión muscular, la actividad física, mental y el sueño. 
El oído humano detecta sonidos cuya frecuencia está comprendida entre 16 y 16000 Hz, e intensidad de 0 a 140 dB. La frecuencia conversacional está entre 250 y 4000 Hz, y la palabra se emite a una intensidad entre 30 y 70 dB (A).
La ANSI (1986), define Umbral Auditivo como: "Nivel de presión o intensidad mínima de un estímulo acústico que es capaz de producir sensación acústica en un sujeto".

La Pérdida Auditiva Inducida por Ruido (PAIR), es la patología ocupacional más frecuente que afecta al trabajador expuesto a ruido.

¿Cómo detectamos estas lesiones? con una audiometria tonal de manera frecuente.

AUDIOMETRÍA TONAL

Frecuencias a evaluar 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hercios (esta última es opcional según normativa OSHA, pero se recomienda ampliamente realizarla)

La zona circular y de color rojo representa al oído derecho (podemos observar una pérdida de audición de grado leve). La zona con x y de color azul representa al oído izquierdo (podemos observar una audición normal). 

"La audiometría es una prueba funcional SUBJETIVA que sirve para determinar el estado actual de audición para una o varias personas".  No olvidar la otoscopia bilateral, es importante que el conducto auditivo externo este limpio y la membrana timpánica normal. 

"La audiometría no es en sí misma una técnica de prevención, ya que no evita los daños ocasionados por la exposición al ruido, pero permite detectarlos en un estado precoz de su desarrollo, y por tanto su realización periódica suministra informaciones muy útiles para el establecimiento de Planes de Control de Audición, y el seguimiento de la eficacia de las medidas adoptadas. Para efectuar una audiometría se emiten unos sonidos, que actuando sobre el oído producen una sensación sonora en la persona explorada. Como aparato emisor y receptor de la respuesta se utiliza el audiómetro". NTP 85: Audiometrías
Es un método idóneo para explorar el oído (audición) y se registran los datos en un gráfico llamado audiograma. Determinar cuál es el mejor oído para iniciar la prueba.

La audiometría consiste en registrar el volumen mínimo de audición que tiene un oído para las distintas frecuencias audibles. Esta son casi siempre entre los 125-250 hasta los 8.000 Hz (Herzios).

La representación es el audiograma o curva de la audición.

En las columnas verticales (abscisas) vienen indicadas las distintas frecuencias o "tonos" que se exploran. Las más graves son las de la izquierda, es decir, entre 125 y 500 Hz; y las más agudas están situadas a la derecha, siendo entre los 4.000 a 8.000 HZ.

El espacio que está entre los 500 a los 2.000 Hz es la llamada "zona, área o BANDA CONVERSACIONAL" porque son las frecuencias con que normalmente emite o funciona la voz humana.

Cuando están afectadas estas frecuencias, la persona "nota" la pérdida de la audición. Cuando se afectan el resto, sólo son detectables mediante la exploración de audiometría, como ocurre con la sordera profesional, que sólo lo detecta la persona en situación avanzada, cuando llega a afectarse el área conversacional, mientras que su inicio lo realizó en el área de agudos, fundamentalmente en el de la frecuencia de 4.000 Hz.

En las filas horizontales (ordenadas) se representa la intensidad del sonido en decibelios (dB).

Generalmente en la parte superior se coloca el cero, que es el nivel idóneo de audición. Al explorar cada frecuencia o sonido que emite el aparato de exploración, la persona lo escucha por el auricular que se ha colocado, e indica (con la mano o con un pulsador) el momento en que percibe el sonido; esto se va anotando para cada una de las frecuencias. Por lo tanto, si oye poco y no percibe el sonido, se va aumentando la intensidad de decibelios hasta que lo nota. En definitiva, el número de decibelios que se marca para cada una de las frecuencias, es la pérdida de la audición de cada una. La persona que tenga las audiciones en el cero, es lo óptimo, para una persona joven y sana.

PRESBIACUSIA: Pero con el "envejecimiento" se pierden entre 15-20 decibelios de forma normal, aceptándose incluso hasta 25-30 dB.  En el siguiente figura las estadísticas en Chile:

Una vez que se han marcado los niveles de dB para cada una de las frecuencias, se unen los puntos y se marca la curva del audiograma.

 

Signos y Símbolos:

- La curva de la audición que se ha citado, se refiere a la curva de la exploración por vía aérea. La exploración de la vía ósea se marca con una curva de puntos discontinuos (y se marca con el signo "(" para el oído derecho y ")" en el izquierdo).

En frecuente poner de color rojo la curva de vía aérea de oído derecho, pero generalmente se diferencia con marcas de las frecuencias a modo de puntos o círculos, mientras que el izquierdo son aspas o cruces. Pero muchas veces, tampoco se sigue ninguna regla, y la gráfica se marca con puntos o aspas independientemente, indicándose sólo el oído con el nombre: derecho o izquierdo.

Observación del Audiograma:

Es útil proceder como sigue:

- Se traza una línea horizontal coincidente con el nivel de 25 dB.

- Se traza una línea vertical coincidente con la frecuencia de 500 Hz y otra con la de 2.000 Hz. Éste es el área conversacional, para ver si está afectada (en cuyo caso se observarían las pérdidas por debajo de la línea de 25 dB).

Y se observa:

- Ver si hay caídas o pérdidas anormales: comprobando si la curva baja en algún punto de la línea de 25 dB (sería una hipoacusia o pérdida de audición en ese/esos puntos).

- Comprobar qué zona de frecuencias afecta esa caída: viendo si afecta a las agudas (superiores a 2.000) o bien si está afectada el área conversacional (de 500 a 2.000 Hz)

Ejemplo: en la sordera profesional se observa un pico o caída en los 4.000-6.000 Hz (sobre todo en 4.000) que evoluciona afectando a las frecuencias de su entorno, para en un estadio avanzado llegar a afectar al área conversacional. Por lo tanto, desde el comienzo, al observar la frecuencia de 4.000, si hay un pico de caída (por debajo de 25 dB) estamos ante una hipoacusia profesional.

- Cuando hay un trazado continuo (vía aérea) y un discontinuo (vía ósea), si van juntos, es una hipoacusia de percepción, y si van claramente distanciados, es de transmisión. (La hipoacusia profesional es de percepción o neurosensorial, pues el fallo está en el oído interno, en el nervio auditivo).

- Por último, comprobar si en los dos oídos hay un trazado parecido, aunque no sea idéntico.

Por ejemplo: generalmente la sordera profesional suele ser bilateral y simétrica (ambos afectados de forma similar) aunque no deben descartarse los casos en que un oído está más afectado que el otro dependiendo de las características del estudio del puesto de trabajo (la fuente sonora está a un lado afectando a ese oído y no al otro pues la propia cabeza hace de "pantalla", por ejemplo.

Un conductor de grúa que lleva la ventanilla abierta por el lado izquierdo le afecta el ruido de fábrica, mientras que el otro oído, el derecho, no se lesiona o se afecta en menor grado).

En la actualidad, el método idóneo de explorar el oído es la audiometría; consiste en registrar el volumen mínimo de audición que tiene un oído para las distintas frecuencias audibles, casi siempre entre 125 o 250 y 8.000 Hz.

La representación es el AUDIOGRAMA o curva de audición.

- En las columnas verticales vienen indicadas las distintas frecuencias o "tonalidades" que se exploran, siendo las más graves las de la izquierda (125 - 250 - 500) y las más agudas las de la derecha (4.000 - 6.000 - 8.000).

- El espacio comprendido entre los 500 y los 2.000Hz, es lo que llamamos ZONA, ÁREA, o BANDA CONVERSACIONAL: son las frecuencias o tonos que (habitualmente) emite la voz humana.

- En las filas horizontales se representa la intensidad del sonido en decibelios (dB). Arriba del todo está el cero: es el nivel ideal de audición.

- Lo que se anota para cada frecuencia, es la intensidad necesaria (en dB) para que el paciente perciba el sonido. Si nos fijamos, cuanta mayor intensidad del sonido sea necesaria para que el sujeto oiga (cuando más sordo esté), la curva hará un mayor "pico" o "caída" hacia abajo. Es lo que llamamos "pérdida".

- Cuando hemos dicho que el nivel ideal de la audición es el cero (un trazado de la audición plano y ajustado a la parte alta el audiograma) nos referimos a la audición de una persona joven, sana y de buen oído.

- Lo normal es que la "agudeza auditiva" varíe de persona a persona y se vaya perdiendo con la edad.

- La máxima pérdida justificable por la edad se establece en 30 dB, aunque lo cierto es que los niveles del "envejecimiento" auditivo son menores, estando entre 15 y 20 dB para los 40-50 años.

- El audiograma se realiza marcando un punto en el nivel de intensidad necesario para oír cada una de las frecuencias. Luego los puntos se unen entre sí y aparece la "curva" o gráfica.

Cuando la gráfica está representada por una línea continua representa la curva por vía aérea. Cuando está unida por una línea discontinua representa la vía ósea.

- En una audiometría interesa conocer varios aspectos:

- Si hay caídas o pérdidas anormales.

- Si estas afectan a frecuencias agudas.

- Si estas afectan al área conversacional.

- Si la hipoacusia es de percepción (neurosensorial) o de transmisión (aérea).

NORMAS TÉCNICAS ESPAÑOLAS

• Audición, envejecimiento NTP 366
• Audiometria tonal liminar NTPs 284 - 285
• Audiometrías  NTPs 085 - 193
• Protectores auditivos NTPs 017 - 156
• Ruido, evaluación  NTP 270
• Ruido exposición  NTPs 196 - 287
• Ruido, oficinas NTP 503
• Ruido, epidemiología  NTP 193

EL MÉTODO DE CUANTIFICACIÓN DE IMPEDIMENTOS AUDITIVOS DE JERGER Y JERGER (1979) American Academy of Otolaryngology AAO, 1979.

La recomendación del comité sobre audición y equilibrio de la AAO, se ha constituido desde 1979 en uno de los enfoques más satisfactorios y el criterio de cálculo mejor aceptado universalmente. Considera que el impedimento auditivo debe basarse en el estado funcional de ambos oídos.

1- Debe calcularse el promedio tonal para cada oído en las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 3000 Hz.

2- El porcentaje de impedimento de cada oído se calcula multiplicando por 1.5 % dicho promedio, que debe estar por encima de 25 dB (0% o Low Fence), hasta un máximo de 90 dB HL (100% o high fence).

3- El impedimento auditivo – una valoración biaural- debe entonces calcularse multiplicando el porcentaje más bajo (oído mejor) por cinco, sumando esta cifra al porcentaje más alto (oído peor) y dividiendo el total por 6.

Fórmula de la AAO para el cálculo del impedimento auditivo:

• 1/6 (5*oído mejor) + (1 * oído peor) = % de impedimento auditivo.
• Oído izquierdo: 1,8 + 5,4 + 9,8 + 5 = 22 % (Mejor audición)
• Oído derecho: 4,9 + 21,5 + 32,2 + 14,6 = 73,2 % (Peor audición)

Tabla de Conversión de dB a porcentaje. Normas AMA (ver link 7)

Tanto las reglas de la AMA como de la AAOO suelen utilizarse indistintamente para evaluar la discapacidad auditiva, obteniendo tanto AMA como AAOO la misma credibilidad académica.

Criterios OSHA-STS y/o NIOSH-15Db TWICE (500 – 6,000Hz)

Considero que la metodología NIOSH 15 TWICE tiene un mejor enfoque preventivo, ya que considera a las frecuencias altas (4000 y 6000 Hz.) en dicho cálculo; las mismas que, se afectan y/o progresan de manera inicial antes de comprometer a las frecuencias conversacionales; por tanto, sugerimos que esta metodología debe considerarse en el Programa de vigilancia médico ocupacional de las empresas, acorde a los principios de prevención, responsabilidad y gestión integral establecidos en el decreto 1072 de 2015.

RECORDAR:  

• Se saca Promedio Tonal Puro con los valores vía aérea para GRADO DE SEVERIDAD
• Se saca Promedio Tonal Puro con los valores vía ósea para TOPODIAGNÓSTICO (ubicar lesión)
• Ambos PTP se complementa para el diagnóstico.

Los audiómetros deben ser calibrados:
1. Diariamente: control biológico
2. Anualmente: control acústico
3. Cada 2 años: control exhaustivo

La pérdida auditiva inducida por ruido (NIHL) es la lesión permanente ocupacional más común, PREVENIBLE, EN EL MUNDO. OMS

EXISTEN SEIS FACTORES DE PRIMER ORDEN QUE DETERMINAN EL RIESGO DE PÉRDIDA AUDITIVA:

▶ Intensidad: Su importancia es primordial. Aunque no pueda establecerse una relación exacta entre el nivel de presión sonora y daño auditivo, si es evidente que cuanto mayor es el nivel de presión sonora, mayor es el daño auditivo.
▶ Tipo de ruido: Influye en cuanto a su carácter de estable, intermitente, fluctuante o de impacto. Es generalmente aceptado que el ruido continuo se tolera mejor que el discontinuo. Se considera habitualmente que un ruido que se distribuya en gran parte en frecuencias superiores a 500 Hz presenta una mayor nocividad que otros cuyas frecuencias dominantes son las bajas.
▶ Tiempo de exposición al ruido: Se consideran desde dos aspectos: por una parte, el correspondiente a las horas/día u horas/semana de exposición que es lo que normalmente es entendido por tiempo de
exposición - y por otra parte, la edad laboral o tiempo en años que el trabajador lleva actuando en un puesto de trabajo con un nivel de ruido determinado.
▶ Edad: Hay que tener en cuenta que el nivel de audición se va deteriorando con la edad, independiente de estar expuesto o no al factor de riesgo.
▶ Susceptibilidad Individual: Es la característica que posee cada persona de reaccionar ante la exposición al factor de riesgo por sus condiciones y antecedentes personales.
▶ Sexo: Se considera que las mujeres son menos susceptibles al ruido.

FUENTE:

1. https://www.jmcprl.net/glosario/audiometria.htm  
2. https://www.arlsura.com/index.php/component/content/article?id=341:mas-suave-por-favor#
3. https://www.clinicasdeaudicion.com/wp-content/uploads/El-c%C3%A1lculo-de-las-p%C3%A9rdidas-auditivas-seg%C3%BAn-el-audiograma-ton-1.pdf
4. https://www.revistaseguridadminera.com/salud-ocupacional/dano-auditivo-inducido-por-ruido/
5. https://slideplayer.es/slide/10171548/   Lo mejor de audiología ocupacional
6. https://www.cdc.gov/spanish/niosh/topics/oido.html#
7. https://blog.audifono.es/como-calcular-porcentaje-perdida-auditiva/