¿PARA QUÉ SIRVE EL EXAMEN DE COLINESTERASA? 

Un gran número de insecticidas organofosforados se usan en todo el mundo a diario. Las intoxicaciones ocurren generalmente de forma accidental por exposición laboral, o intencional, con fines suicidas. Los organofosforados producen sus efectos tóxicos a través de la inhibición de la acetilcolinesterasa, la enzima responsable de la hidrólisis del neurotransmisor acetilcolina, produciendo ácido acético y colina, productos químicamente inertes. La unión entre los organofosforados y la acetilcolina es una unión irreversible espontáneamente, sin embargo, puede ser reversible con el uso de antídotos específico llamados oximas. La administración temprana de pralidoxima es crucial y muy útil si se inicia en las primeras seis horas luego de la intoxicación aguda. La atropina produce un beneficio clínico dramático para los síntomas muscarínicos del síndrome colinérgico. Pueden ocurrir complicaciones importantes en los pacientes por intoxicación con organofosforados, como hipotensión, arritmias cardíacas fatales, síndrome intermedio, distres respiratorio, neumonía y aún disfunción cerebral severa.

La medición de la actividad de las colinesterasas en sangre en trabajadores agrícolas es un valioso indicador de exposición a plaguicidas organofosforados y carbamatos. La actividad debe medirse antes y después de la aplicación de estos productos. En el sector agrícola es donde se produce el mayor número de intoxicaciones, entre otras causas por el amplio uso de plaguicidas de elevada toxicidad aguda y por la elevada informalidad laboral.
La determinación del nivel de colinesterasa eritrocítica o plasmática es el indicador biológico más utilizado, tanto en el diagnóstico de intoxicaciones, como en el monitoreo con fines de prevención o control. No obstante, este indicador tiene ciertas limitaciones. Diferentes estudios han mostrado evidencia de intoxicaciones leves o moderadas o signos y síntomas persistentes, sin alteración de la colinesterasa o con niveles disminuidos dentro de rangos considerados normales, lo cual no tiene una explicación fisiopatológica. La causa de estos hallazgos puede deberse, entre otras cosas a la ausencia de una determinación basal de la sustancia, que permita llevar a cabo una comparación con los niveles presentes al momento en que se presentan las manifestaciones clínicas y precisar si existe una disminución de la colinesterasa que provoque las alteraciones.

¿QUÉ ES LA COLINESTERASA?

La colinesterasa es un grupo de enzimas que actúan descomponiendo la acetilcolina, una molécula que es utilizada por las células nerviosas para transmitir estímulos nerviosos.

Existen dos tipos de colinesterasa en el organismo:

• Acetilcolinesterasa ó colinesterasa eritrocitica: Se encuentra principalmente en los glóbulos rojos, pulmones, bazo y materia gris del cerebro.
• Pseudocolinesterasa, Colinesterasa del plasma o Butirilcolinesterasa: Se encuentra principalmente en el hígado y en menor cantidad otros órganos como páncreas, mucosa intestinal y materia blanca del cerebro

Para diagnóstico de intoxicaciones crónicas es mejor utilizar la primera por su mayor tiempo deprimida y su relación con un mejor índice de exposición.

¿PARA QUÉ SE MIDE EN UN ANÁLISIS?

El estudio de la colinesterasa en la sangre tiene tres utilidades principalmente:

1.  En un control preoperatorio ya que durante la anestesia se utiliza succinilcolina, que es un agente paralizante. Si la colinesterasa no funciona en un individuo la succinilcolina no se elimina y puede haber graves complicaciones (parálisis muscular y apnea) para revertir su efecto tras la anestesia. Suele ser un defecto congénito, en el que la propia persona o sus familiares ya tuvieron problemas de retardo en recuperarse de una anestesia.
2. Para evaluar la exposición intensa a insecticidas organofosfatos (paratión, sarín o tetraetilpirofosfato), los cuales inactivan las colinesterasas, y el nivel de estas enzimas sirve como un indicador de la exposición y de los riesgos de su toxicidad.
3. A veces puede ser un indicador de ciertas enfermedades hepáticas (hepatitis o cirrosis) o para seguir la evolución de un trasplante de hígado.

No todos los insecticidas son inhibidores de Acetilcolinesterasa, hay que tener mucho cuidado al manipular carbamatos y organofosforados. Los piretroides no escapan de ellos ya que también actúan sobre el SNC, por lo que es recomendable siempre utilizar los EPP.

¿CUÁL ES EL PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL ANÁLISIS?

Para realizar este análisis no se precisa estar en ayunas. El embarazo puede disminuir los valores de colinesterasa. También pueden disminuir sus valores ciertos fármacos como la atropina, la cafeína, la codeína, los estrógenos, el sulfato de morfina, la neostigmina, los anticonceptivos, la teofilina y la vitamina K. Existen variables que afectan los valores normales de colinesterasa como lo son: edad, genero, la grasa corporal, los niveles de lípidos, lipoproteínas plasmáticas y el embarazo (Guerra, 2005). Para establecer un nivel base preciso se requiere dos muestras de sangre con al menos 72 h de diferencia, pero no más de 14 días de diferencia.

¿CUÁLES SON LOS VALORES NORMALES?

Los valores normales de colinesterasa están entre 8 y 18 U/ml (unidades por mililitro).

SERICA: 3300 – 7900 Uu/L

ERITROCITARIA: 7700 - 11300 Uu/L

COLINESTERASAS	SEXO FEMENINO	SEXO MASCULINO
Plasmáticas:	Mujer: 3700- 9700 UI/L	Hombre: 4500 – 9900 UI/L
	Niña: 3820 – 9100 UI/L	Niño: 4660 – 9160 UI/L
Eritrocíticas:	Mujer:  26.1 – 40.9 UI/g Hb	Hombre: 26.1 – 41.8 UI/g Hb
	Niña: 24.6 – 37.7 UI/g Hb	Niño: 25.9 – 39.3   UI/g Hb

                                     * Edades de 17 a 75 años adultos y niños de 6 a 13 años.

NOTA: Los laboratorios tienen diferentes valores de referencia en el examen de colinesterasa. En algunos el valor de referencia es 4389 - 10928 U/L (Synlab). otro es 7000 - 19009 U/L. otro es 5320 - 12920 U/L. Es importante que los resultados tengan su valor de referencia.

¿QUÉ SIGNIFICAN LOS RESULTADOS FUERA DE LA NORMALIDAD?

a.       La disminución en los niveles de colinesterasa puede ser debidos a:

• Deficiencia congénita
• Intoxicación por insecticidas organofosfatos: Cuando los niveles de colinesterasa son bajos por la excesiva inhibición, el sistema nervioso puede funcionar mal, lo cual puede conducir a la muerte. Ciertas familias de pesticidas, como los organofosforados y carbamatos (Tabla 1) interfieren o inhiben la colinesterasa.
• Enfermedades hepáticas
• Infección aguda
• Desnutrición crónica
• Metástasis
• Infarto del miocardio.

Las disminuciones más pequeñas pueden deberse a: ·   Embarazo. ·  Uso de anticonceptivos orales

b.       Los niveles elevados de colinesterasa en sangre pueden indicar:

• ·  Niveles moderadamente elevados (> 18 U/ml en adultos): Los niveles elevados de colinesterasa en la sangre pueden deberse a diversas situaciones como hiperlipidemia, diabetes con obesidad, tirotoxicosis, esquizofrenia, hipertensión, trastornos emocionales agudos o tras una conmoción cerebral. Ojo con los Antiepilepticos.
• ·    Si los niveles de colinesterasa en sangre son excesivamente elevados la causa más probable es padecer síndrome nefrótico.

Advertencia: Estos valores pueden cambiar significativamente de un laboratorio a otro en función del tipo de colinesterasa, el medio, el método y el sustrato que se emplee para realizar la medición.

¿Qué pasa cuando el valor se encuentra alterado en niveles bajos?

"La pregunta que inicialmente me haría es si es una colinesterasa de control o de ingreso dado que lo importante es establecer un valor de base y si esta baja del 70% debe considerarse el   retiro del trabajador de la exposición". Dr willian Lopez Mancilla. 29/08/2022. Saber que para establecer un nivel base preciso, se requiere dos muestras de sangre con al menos 72 h de diferencia, pero no más de 14 días de diferencia. Debemos indagar por la variable de tiempo de la última aplicación del insecticida relacionado con los valores de colinesterasa anormal (por debajo de los valores de referencia). Además, tener en cuenta los elementos de protección personal adecuados para la fumigación y su tiempo de reingreso a los cultivos nuevamente.

Para la verificación de rutina se recomienda la determinación de la colinesterasa eritrocítica para detección de exposición a plaguicidas. En este caso, se recomienda hacer una corrección ya sea por Hto o por Hb. A pesar de que hay una correlación moderada entre colinesterasa eritrocítica sin corregir y corregida por Hto o Hb, debe evitarse informar la actividad de ésta sin corregir. Debido a que esta enzima se encuentra en membrana eritrocitaria, las actividades dependen del número de eritrocitos, por lo que en anemias los valores pueden estar disminuidos sin que haya inhibición. También se pueden presentar actividades normales en individuos expuestos a plaguicidas con Hto elevado. Estas posibles causas de error pueden obviarse expresando las actividades en UI/mL GR o por UI/g Hb. Ambos sistemas de corrección son adecuados, ya que desde el punto de vista de interpretación clínica proporcionan resultados semejantes.

                                    Toxicidad relativa de organofosforados y carbamatos presentes en Colombia                   

En Colombia con el decreto 1562, de junio de 1984, se establecen los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica, como un proceso regular y continuo de observación e investigación de las principales características y componentes de morbilidad, mortalidad y otros eventos en salud en una comunidad, basada en la recolección y divulgación de la información epidemiológica. Desarrollando esto podemos iniciar un conjunto de actividades o medidas tendientes a evitar la presencia de la intoxicación por plaguicidas, como evento epidemiológico y al observar el comportamiento del mismo en un futuro, evaluar las medidas de intervención a implementar. Las fichas de notificación individual obligatoria, de caso de intoxicación por plaguicidas establecidas por el Sistema de Salud Colombiano deben ser diligenciadas a nivel nacional para poder tener una base de datos confiable y adecuada. En esto debemos colaborar todos los médicos y personal de salud para lograr implementar modelos de Vigilancia Epidemiológica Simplificada, Corriente o Clínica e intensificada en los distintos niveles contribuyendo así a mejorar la situación actual del país en este aspecto.

Los estudios revisados dan cuenta de la validez y utilidad del uso de la actividad de colinesterasas como biomarcadores para monitorear poblaciones ocupacionalmente expuestas a organofosforados, lo que es importante a la hora de tomar decisiones sobre controles administrativos en el medio y en la fuente, tales como disminución del tiempo de exposición, permanencia o cambio del tipo de plaguicida, valoración del uso apropiado del equipo de protección personal, buenas prácticas de fumigación, correcto almacenamiento, envase y transporte de los productos, y control de ventilación en el sitio de almacenamiento.

RECORDAR: Examen médico completo con énfasis en sistemas hematológico, dermatológico y neurológico, para los trabajadores expuestos, es nuestro primer paso, para evaluar las pruebas de laboratorio que salgan positivas o negativas.

Que hacer en caso de Intoxicación aguda de plaguicidas y órgano-fosforados: Los signos claves del cuadro suelen ser: dificultad respiratoria, fasciculaciones musculares, bradicardia, sialorrea y miosis; sin embargo, puede presentarse midriasis si hay anoxia severa. Inicialmente hay hipertensión arterial, que luego se convierte en hipotensión por vasodilatación periférica y por caída del volumen-minuto cardiaco. La causa de muerte suele ser una combinación de broncoespasmo y espasmo laríngeo, acumulación de secreciones bronquiales, parálisis de músculos respiratorios y depresión respiratoria central. Interrupción de la exposición: retiro del trabajador del área contaminada, lavado generalizado con agua y jabón o detergente, lavado gástrico con carbón activado. Control de la función respiratoria (aspiraciones, intubación), circulatoria y equilibrio hidroelectrolítico (venoclisis con hidratación con iones) y de las convulsiones con diazepam. Tratamiento sintomático: atropina/difenhidramina. Tratamiento específico: Oximas. http://www.actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/01-1979-04.htm

Cibergrafía:

1. https://www.tuotromedico.com/temas/colinesterasa.htm
2. https://edis.ifas.ufl.edu/publication/PI242
3. https://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2009/un092e.pdf
4. https://es.slideshare.net/guest68907f/organo-fosforados
5. https://slideplayer.es/slide/142056/
6. https://www.youtube.com/watch?v=zgV8fLVMqPQ
7. https://revistas.unal.edu.co/index.php/revfacmed/article/download/43623/63702
8. https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0253-29482000000200002  
9. http://revistacta.agrosavia.co/html/1562/