Revision y actualizacion del túnel carpiano

 Revisión y Actualización del Túnel Carpiano.

“Enfermedad de Oficio”

El síndrome del túnel del carpo, con 20% a 40%, seguido del lumbago no especificado, 3% a 8%, y la hipoacusia neurosensorial bilateral, 3% a 9%, son las enfermedades laborales más comunes entre las trabajadoras y los trabajadores del país, durante el periodo 2004 al 2014.

El túnel carpiano es un canal o corredor en la cara anterior o flexora de la muñeca (palmar), situado entre los huesos de la muñeca y el ligamento anular del carpo o transverso, por el cual pasan todos los 9 tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. 

El síndrome del túnel carpiano es una enfermedad que produce daño del nervio mediano a corto y largo plazo. Si existe, por cualquier causa, un aumento de la presión dentro de ese túnel carpiano se puede producir una lesión en dicho nervio (reversible o irreversible). Es el síndrome de atrapamiento del nervio periférico más común en todo el mundo; representa el 90% de todas las neuropatías, afecta mas a mujeres 7 a 1 en hombres, entre los 30 y 60 años, ya que tienen el túnel carpiano mas estrecho. Mas frecuente en el embarazo y lactancia. Es mas común que sea bilateral su aparición. Sobre su fisiopatología poco se conoce; se proponen tres teorías para explicarla: la compresión, la insuficiencia microvascular y la teoría vibratoria, las cuales no se excluyen mutuamente.

Los casos leves del síndrome de túnel carpiano pueden evolucionar favorablemente con tratamiento mediante inmovilización de la muñeca o con la inyección de corticoides. En casos más avanzados, la solución siempre es quirúrgica, liberando el nervio atrapado en el túnel del carpo.

¿Cuáles son los síntomas del túnel carpiano?

Al inicio, la mayoría de los pacientes se quejan de dolor en la región de la muñeca y antebrazo, asociando sensación de acorchamiento, calambres y hormigueos (disestesias) en los dedos pulgar, índice, medio y parte del anular. Estos síntomas típicamente son nocturnos y/o posturales. Normalmente la presión dentro del túnel del Carpio es de 7-8 mm Hg, pero en situaciones de patología alcanza hasta 30 mm Hg; a esta presión ya hay disfunción. Cuando la muñeca se flexiona o se extiende la presión puede aumentar hasta 90 mm Hg o más, lo que ocasiona isquemia en el vaso nervorum. Esto puede llevar a un ciclo vicioso, al aparecer edema vasogénico, aumentando más la presión intratúnel.

Con posterioridad, si no se trata, aparecerá debilidad y atrofia de algunos músculos de la mano (sobre todo en eminencia tenar o almohadilla que hay bajo el pulgar, especialmente el abductor pollicis brevis), así como torpeza al manipular objetos. Si persiste el daño hay perdida de la fuerza de la mano comprometida.

Los síntomas más habituales son: El atrapamiento del nervio mediano provoca síntomas como adormecimiento y hormigueos en la mano, especialmente en los dedos pulgar, índice, corazón y mitad del anular y dolor en muñeca y antebrazo.

Signos Semiológicos presentes en el Túnel Carpiano, que confirman el diagnostico: 

TEST ORTOPÉDICOS DIAGNOSTICOS: 

• Signo de Phalen: flexión palmar de la muñeca a 90º durante un minuto; si es positivo aparece dolor o parestesia en la zona de inervación del nervio mediano; en casos graves la sintomatología aparece antes. También hay una Phalen invertido, como si estuvieras rezando, muñecas en extensión forzada. La sensibilidad informada varía entre 10% y 91% y la especificidad entre 33% y 100%.
• 
  Signo de Tinel: la percusión con un dedo o un martillo de reflejos sobre el ligamento anular (cara ventral de la muñeca) produce sensación de parestesia sobre los tres primeros dedos. Se asocia con sensibilidades del 23% al 67% y especificidades del 55% al ​​100%. 
• Signo de Flick: Signo con mayor valor predictivo. Es positivo cuando el paciente al ser interrogado menciona que los síntomas empeoran por la noche y mejora agitando la mano de la misma manera que lo hace para bajar un termómetro. La prueba es 93% sensible y 96% específica para el síndrome del túnel carpiano.
• Signo del Círculo: Cuando el paciente intenta poner el primer dedo al segundo ejecutando la figura de un circulo (signo internacional de OK) no es capaz de flexionar correctamente las falanges dibujando una pinza o un pico de pato en lugar de un círculo. Se observa en lesiones del mediano mas graves. 
• Signo de Durkan: aparece la sintomatología a la compresión del nervio con el pulgar del explorador en la cara palmar de la muñeca, en la zona situada entre las eminencias tenar e hipotenar (zona de mayor estrechamiento del canal) desencadenando los síntomas si existe estrechez del paso. MEDISAN 2013; 17(9):5003.

¿Cuáles son las causas del túnel carpiano?

Son 9 los tendones que atraviesan dicho canal que el nervio mediano dispone de un espacio muy justo en su zona central.

Si por cualquier causa disminuye aún más este espacio, entonces aumenta la presión en su interior, resultando comprimido el nervio mediano. Son múltiples las causas que pueden originar esta compresión del nervio, aunque en muchas ocasiones no se identifica ninguna enfermedad asociada, habiendo además unos pocos casos familiares.

Puede asociarse a enfermedades endocrinológicas (hipotiroidismo o acromegalia), a enfermedades reumáticas (artritis reumatoide), a enfermedades de depósito (amiloidosis, mucopolisacaridosis), a tumores (mieloma múltiple, hemangioma, lipoma), a tratamiento esteroideo o estrogénico y a embarazo o lactancia materna. También trastornos que comprometen los nervios que emergen de la columna cervicodorsal (C5, C6), los cuales se irradian hasta las muñecas.

Otros factores que pueden llevar al síndrome del túnel carpiano comprenden:

• Usuarios obsesivos de los videojuegos suelen padecer el STC, este es un padecimiento asociado al ocio electrónico.
• Alcoholismo
• Fracturas de huesos y artritis de la muñeca
• Quiste o tumor que crece en la muñeca
• Infecciones
• Obesidad
• Si su cuerpo conserva líquidos extra durante el embarazo o la menopausia

El trabajo que haces, puede ser la causa del TC.

Es bastante común que se relacione con ocupaciones o actividades que supongan maniobras manuales repetitivas (movimientos repetidos de mano y muñeca, posiciones repetitivas forzadas de la muñeca) o traumatismos locales (uso regular y continuado de herramientas de mano vibrátiles).

Encontramos relación laboral con una o más de las siguientes actividades:

• Movimientos repetidos de la mano y muñeca.
• Tareas habituales que requieran el empleo de gran fuerza con la mano afectada.
• Tareas que precisen posiciones o movimientos forzados de la mano (hiperflexión o hiperextensión).
• Realización de movimiento de pinza con los dedos de forma repetida.
• Uso regular y continuado de herramientas de mano vibrátiles.
• Presión sobre la muñeca o sobre la palma de la mano de forma frecuente o prolongada.

¿Cómo se diagnostica el túnel carpiano?

Se exploran: rangos de movilidad de la muñeca y la mano. Deformidades, inflamación, atrofia cutánea o muscular. Anormalidades vasculares. Medición de la fuerza de prensión. Sensibilidad: prueba de monofilamentos, vibrometría, discriminación de textura. Estudio de la musculatura de la mano o de la extremidad superior, examen de músculos, atrofias de la región tenar. Signos ortopédicos clásicos.

• Las mismas pruebas de Phalen y de Tinel pueden resultar positivas en el 25% de la población total, para tener en cuenta.
• Prueba de elevación de las manos: se le pide al paciente que mantenga las manos elevadas sobre la cabeza durante un minuto, si se reproduce la sintomatología del STC, entonces la prueba será positiva. 
• Signo de Pyse Phillips: desaparición de las molestias con la elevación del miembro afectado. MEDISAN 2013; 17(9):5003.
• Diagrama de Katz (autovaloración): Se provee un diagrama del brazo afectado, el dorso y palma de la mano para que localice las zonas afectadas y describa las características de los síntomas, en él, los pacientes señalizan la localización exacta de sus síntomas, clasificándolos en tres patrones: clásico si se encuentran afectados uno o dos dedos; probable cuando hay afectación de uno o dos dedos, pero con sintomatología palmar hacia cara cubital, e improbables cuando no hay síntomas en los tres primeros dedos. El test de Katz reporta una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90%, para casos clásicos o probables del síndrome del túnel carpiano. 
• Prueba funcional del pulgar: se le pide al paciente que realice la oposición del pulgar. Es positiva ante una debilidad muscular e imposibilidad de realizar la acción. 
• Prueba de Ochsner: valora la parálisis del nervio mediano. Se lo pide al paciente que junte las manos como si estuviera rezando, en el caso de parálisis del nervio mediano, los dedos 2 y 3 no pueden flexionarse correctamente. 
• Signo de la botella: para estadios más avanzados de la lesión en los que hay debilidad muscular. Esta prueba consiste en valorar la atrofia tenar al obligar al paciente a coger una botella con la mano afecta. Si el pliegue cutáneo entre pulgar e índice no se amolda al contorno de la botella, la prueba es positiva.

Los test neurodinámicos tienen un grado de sensibilidad alto pero una baja especificidad, ya que no se trata de una técnica directa sobre la parte del nervio dañada, sino sobre todo el tracto nervioso y estructuras adyacentes. Diversos estudios argumentan que el diagnóstico más completo para sujetos con STC sería la combinación de los test ortopédicos junto con el TNMS1 o ULNT1.

Es muy importante el diagnóstico precoz, ya que cuanto más tiempo se demore, más fibras del nervio se perderán, y el tratamiento (conservador o quirúrgico, según el caso) puede no ser tan efectivo una vez el nervio ha degenerado. Tras la sospecha clínica, se deberá realizar una exploración de la sensibilidad y fuerza de la mano, así como maniobras que desencadenen la sintomatología. Es una prueba rápida, muy poco molesta y de coste muy asequible. 

Recordar: El nervio mediano es un nervio mixto formado por la unión de los cordones lateral (C5-C7) y medial (C8-D1) del plexo braquial. El nervio mediano cumple una función sensitiva y motora. El movimiento esta dado para los dedos uno (pulgar) dos (índice), tres (medio) y la mitad del cuarto (anular) que se acerca al pulgar. 

Para confirmar el diagnóstico y valorar el grado de afectación del nervio mediano (leve, moderado o severo) habitualmente se solicita un estudio neurofisiológico consistente en un electromiograma (EMG) y un estudio de conducción nerviosa (ECN), permite establecer una clasificación electrofisiológica que pueda cuantificar la gravedad y servir como guía para decidir la conveniencia de tratamiento quirúrgico. Esta técnica tiene una sensibilidad de 80-92 % y una especificidad de 80-99 %.  “Es importante saber que del 10 al 15% de la gente sufre síndrome del túnel carpiano y puede tener un estudio totalmente normal". 

La resonancia magnética es razonablemente útil y puede estar indicada cuando la clínica y el EMG son equívocos. Un trabajo demostró su utilidad en el establecimiento del pronóstico del tratamiento quirúrgico.

El síndrome del túnel carpiano puede asociarse a enfermedades endocrinológicas, reumáticas, tratamiento con estrógenos, embarazo, algunos tumores, etc.; es por eso que, si existe la sospecha de estas enfermedades, el diagnóstico puede complementarse con pruebas analíticas o de imagen que ayuden a encontrar la causa.

Este comúnmente aparece asociado con condiciones como: tendinitis en los dedos (dedo de gatillo) o tendinitis de la muñeca (DeQuervain tendinitis) el cual provoca dolor en la muñeca en la base del pulgar. Ojo con el  diagnostico diferencial como las radiculopatías cervicales y el síndrome pronador.

¿Cómo se trata el túnel carpiano?

En aquellos casos en los que se identifique una enfermedad asociada, hay que instaurar un tratamiento adecuado de la misma.

Tratamiento conservador (casos leves a moderados):

Está indicado en casos leves, con falta de atrofia de la eminencia tenar, o embarazo. Estos pacientes pueden responder a antiinflamatorios (esteroideos o no esteroideos) y reposo de la mano con férula dorsal nocturna en extensión que abarque mano y antebrazo. La férula debe llevarse entre 4 y 12 semanas y debe usarse solamente en la noche o cuando la ocupación lo permita en la noche y durante el día en casos de gravedad. 

En casos crónicos también es útil la rehabilitación ocupacional (ejercicios de movilización del nervio mediano y articulación de la muñeca). Movilización del sistema nervioso o ejercicios neurodinámicos (Para una mayor información le sugiero revisar el link 4). Si persisten los síntomas, puede realizarse una infiltración local de corticoides (Metilprednisolona, Triamcinolona). 

Usar termoterapia: inmersión en agua caliente a tolerancia de mano afectada por 20 minutos 3 veces al día hasta remisión de la sintomatología. Otro tipo de tratamientos como puede ser la magnetoterapia. Una técnica indolora y no invasiva que ayudará a disminuir la inflamación y el dolor de la mano y la muñeca. Se puede realizar en centros de rehabilitación o con aparatos portátiles en casa.

Tratamiento Invasivo (casos crónicos de moderados a severos):

Cuando los síntomas incapacitan a la persona para realizar tareas cotidianas, lo más adecuado es realizar la cirugía de liberación, ya que cuanto antes se realice mejor será la recuperación del nervio.

Hay dos formas de realizar la intervención:

1.       Liberación abierta del túnel carpiano, mediante una incisión en la base de la palma. El cirujano divide el ligamento bajo visión directa. Es la más utilizada. 

2.       Liberación endoscópica que se realiza un dispositivo concreto que incluye un equipo de visión (óptica) y un sistema de sección con el que se realiza el corte en el ligamento observando a través de un endoscopio. Es una técnica que se utiliza muy poco.

Prácticamente todos los pacientes experimentan una mejoría muy satisfactoria con el tratamiento quirúrgico del síndrome de túnel carpiano.

• La cirugía endoscópica del túnel carpiano puede realizarse de forma ambulatoria o con una estancia de varias horas, ya que es de corta duración y se lleva a cabo bajo anestesia local o regional.
• Se practica una pequeña incisión en la muñeca (ver grafica primera), se disecan los tejidos hasta identificar el nervio mediano y se libera totalmente dicho nervio a lo largo del túnel carpiano tras practicar una sección transversal del ligamento anular del carpo.
• Tras la cirugía, se coloca un vendaje en la muñeca y la mano en alto con ayuda de un cabestrillo, para evitar que sangre y se inflame. Es importante mover mucho los dedos y no flexionar la muñeca.
• Se trata de una intervención que habitualmente no tiene complicaciones. Tras la cirugía el dolor desaparece en días, y el resto de los síntomas mejoran en plazo breve, dependiendo de la gravedad de la lesión.

TERAPIAS ALTERNATIVAS: La acupuntura y la quiropráctica han beneficiado a algunas personas que padecen del síndrome del túnel carpiano, pero su eficacia sigue sin probarse, a excepción del yoga, que reduce el dolor y mejora la fuerza de agarre.

PREVENCIÓN:

• Actuación sobre el individuo informándole y entrenándole para que aquellas posturas o movimientos peligrosos sean evitados durante el desarrollo de su labor.
• Cuida la postura en la que duermes: durante la noche, se aconseja mantener los brazos pegados al cuerpo y las muñecas rectas, para evitar la presión si quedan debajo de cuerpo o en una posición dolorosa que pueda causar inflamación.
• Buen diseño de las herramientas, utensilios y del puesto de trabajo, para conseguir una buena adaptación al trabajador. De esta forma se obtiene la relajación de la mano y de la muñeca.
• Acortar la duración de los procesos que requieran movimientos repetitivos. Si estos fueran largos, intercalar periodos de descanso.
• Utilice herramientas y equipos con un diseño adecuado para reducir el riesgo de lesiones en la muñeca.
• Aparte del tratamiento, es aconsejable una organización adecuada del trabajo, evitando la sobrecarga funcional. Para ello es imprescindible un diseño ergonómico del puesto de trabajo.

RECOMENDACIONES O RESTRICCIONES  LABORALES:

Hay que tener cuidado con las manos cuando se trabaja o se practica actividad con ejecuciones repetitivas, mas aun, si requieren fuerza, vibración o posturas inadecuadas, sin realizar ninguna clase de pausas activas durante la jornada laboral. Dime que haces con tus manos y te diré que tanto te lesionas del nervio mediano.

1. No operar equipos con tensión vibratoria.
2. Evitar movimientos repetitivos en manos y muñecas.
3. Realizar pausas activas cada 2 horas por espacio de 10 minutos. Puede levantar objetos hasta de 3 kg en el posoperatorio inmediato (1 mes).
4. Evitar movimientos donde se pierda el ángulo de confort de las muñecas
5. Seguir esquema de tratamiento por ortopedia y fisiatría en su eps
6. De manera preventiva evitar levantar peso o carga mayor a 10 kg.
7. Evitar la rotación externa de la muñeca (frecuente al hacer movimientos para exprimir).
8. No realizar movimientos donde se pierda el ángulo de confort de las manos
9. Usar una órtesis o una férula durante la noche evitará que flexione la muñeca mientras duerme. 
10. Mantener la muñeca en una posición recta o neutra disminuye la presión sobre el nervio dentro del túnel carpiano. El uso de una férula también puede ser útil durante el día cuando realiza actividades que agravan los síntomas.
11. Evitar los movimientos de pronación/supinación de antebrazo derecho especialmente si son realizados contra resistencia. 
12. Férula: utilizar la férula una hora si y la otra no, se ira acortando el tiempo si ya no siente dolor; no use vendajes. Para transporte público utilizar la férula elástica, no de neopreno.
13. Evite apoyarse sobre sus muñecas dentro y fuera del trabajo. 
14. Ejercicios de movilidad de la muñeca: flexión, extensión y desviación radial y cubital.
15. Ingresar al SVE biomecánico, en la empresa.

CIBERGRAFIA:

1. https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/sindrome-tunel-carpiano
2. https://medicinaysaludpublica.com/noticias/ortopedia-y-traumatologia/sindrome-del-tunel-carpiano---infografia/12783
3. https://prevencionar.com/2018/08/07/infografia-sindrome-del-tunel-carpiano/ 
4. https://repositorio.comillas.edu/xmlui/bitstream/handle/11531/26876/PFG000704.pdf?sequence=1&isAllowed=y
5. https://repository.usta.edu.co/bitstream/handle/11634/29888/2020RiveraJulieth.pdf?sequence=10&isAllowed=y
6. https://mgyf.org/wp-content/uploads/2017/revistas_antes/V2N8/V2N8_244_247.pdf
7. https://instrum.es/pildoras-formativas/pildora-formativa-cirugia-sindrome-del-tunel-del-carpo/  
8. https://www.velezmalaga.es/contenido/datos/prevencion-de-riesgos-laborales/Sindrome_tunel_carpiano-INSHT.pdf
9. https://homeopatiayacupuntura.es/sindrome-del-tunel-carpiano/
10. https://revistas.unal.edu.co/index.php/morfolia/article/download/10857/11333/0
11. http://alfisport.com/News/T%C3%BAnel_Carpiano.html#:~:text=Prueba%20de%20torniquete,de%20uno%20o%20dos%20minutos.  
12. https://revistas.unisanitas.edu.co/index.php/rms/article/view/436