DERMATITIS DE CONTACTO OCUPACIONAL

La piel es un órgano extenso, provisto de células que participan en la respuesta inmune, por lo que es capaz de responder a las agresiones con una gran diversidad de cuadros clínicos, de ahí que hablar de “dermatosis reaccionales” implica uno de los capítulos más amplios de la dermatología, acá vamos a ver las ocupacionales. La dermatitis ocupacional es la inflamación de la piel causada por el contacto con ciertas sustancias peligrosas u otros elementos de su entorno de trabajo. Aunque en Colombia no existen registros adecuados de su incidencia, en los países donde se ha estudiado se estima que hasta mediados de los años ochenta las dermatosis ocu­pacionales representaban entre un 30-35% de todas las en­fermedades profesionales, pero tienden a disminuir, probablemente por el aumento relativo de los accidentes de trabajo o el mejoramiento de las condiciones de trabajo.

Los riesgos del trabajo son aquellos que tengan inmersos 3 elementos clave:

a. “Un vínculo jurídico de dependencia, y que el trabajo se preste por cuenta ajena”, es decir sea una labor subordinada.
b. “El nexo etiológico entre el hecho y el trabajo”
c. “La producción del daño corporal (incapacidad o muerte del trabajador)” (Vargas, 2011)

Mecanismo De Producción De La Enfermedad Profesional (Menéndez, 2008)

• La sustancia: la cual puede ser irritante o tóxica, en cuanto a su modo de presentación puede ser en forma de humo, niebla, polvos o aerosoles, y además el tamaño de las partículas y su concentración.
• El trabajador: estudio de la susceptibilidad individual, la constitución alérgica, enfermedades previas que favorecen la acción del agente patógeno, así como falta de educación sanitaria o rechazo de las medidas de protección personal.
• Tiempo de exposición: si el tiempo es corto se producen enfermedades profesionales agudas, si es medio se ocasionan enfermedades crónicas y si es largo en ocasiones aparecen cánceres profesionales. 
  
  

La dermatosis profesional es aquella alteración dermatológica que se ve originada o empeorada por las condiciones de trabajo. Los estudios comparativos entre países se ven limitados por las diferencias existentes en la notificación de enfermedades profesionales, siendo muchas veces su incidencia subestimada a pesar de ser de gran impacto socioeconómico, pues éstas son una causa frecuente de incapacidad y/o discapacidad relacionada con el trabajo, pudiendo constituir un porcentaje importante de las indemnizaciones económicas en muchas naciones. Es difícil establecer la relación de causalidad entre las dermatosis y una profesión o actividad laboral específica sin disponer de parámetros objetivos.
La dermatitis de contacto se define como un proceso inflamatorio de la piel evocado como resultado a la exposición de un agente exógeno, generalmente se clasifica en dermatitis de contacto irritativa (DCI) son el 80%, sin mecanismo inmunológico y dermatitis de contacto alérgica (DCA) son el 20%, tienen mecanismo inmunológico tipo IV.
La dermatitis de contacto ocupacional (DCO) se puede clasificar como se mencionó anteriormente en irritativa o de carácter alérgico, sin embargo, se considera de origen multifactorial, el cual es difícil de determinar. 
Ver cuadro siguiente de las enfermedades ocupacionales de la piel de acuerdo al decreto 1477 de 2014, en Colombia.

Características diferenciales accidente de trabajo - enfermedad profesional

	ACCIDENTE DE TRABAJO	ENFERMEDAD PROFESIONAL
Iniciación	Súbita, brusca	Lenta
Presentación	Inesperada	Esperada
Motivación	Causas externas	Causas internas
Manifestación	Violenta, única	Solapada
Relación de causalidad	Fácil	Difícil
Tratamiento	Quirúrgico	Medico

Tomado de Seguridad e Higiene del Trabajo (Cortez, 2012)

Profesiones con mayor riesgo de desarrollar una dermatosis ocupacional

Tomado de Concepto y Clasificación de las Dermatosis Profesionales. (Conde-Salazar, 2005)

Ver tabla en la pagina 4: Relación de ocupaciones y los principales alergenos e irritantes presentes en ellas

EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

a.       Anamnesis: un buen interrogatorio de la exposición a sustancias químicas o físicas, en el sitio donde labora, el tiempo, las zonas del cuerpo comprometidas, si los compañeros de trabajo presentan iguales síntomas, etc.

b.    Examen físico completo: en el cual sean tomados en cuenta el sitio anatómico involucrado, su extensión y su distribución, así como las características (seca/ grasa) y tipo de la piel, tamaño de las lesiones, (Iglesias, 2003), las características de los signos cutáneos encontrados, por lo que la descripción es crucial, sin olvidar la herramienta fotográfica disponible, que muchas veces ayuda más que palabras.

“Hay que establecer criterios de causalidad posteriores en dependencia de los hallazgos localizados en la evaluación física”.

IRRITANTES QUÍMICOS	IRRITANTES FÍSICOS
Detergentes	Calor
Solventes	Sudoración
Aceites	Fricción
Polvo y fibras	Presión
Ácidos	Vibración
Álcalis	Radiación UV
Plaguicidas	Oclusión

 Criterios de Mathias para diagnóstico de la dermatitis de contacto profesional

 Criterios para establecer la causalidad ocupacional y el agravamiento: 

1. Aparición clínica compatible con dermatitis de contacto
2. Exposición laboral a potenciales irritantes o alergenos cutáneos
3. Distribución anatómica de la dermatitis compatible con la exposición cutánea en el trabajo.
4. Tiempo entre exposición e inicio es compatible con dermatitis de contacto
5. Exclusión de exposiciones no laborales como posibles causas.
6. Mejoría de la dermatitis al retirar la exposición.
7. Pruebas epicutáneas o Prick test implican una exposición laboral especifica.

PRUEBAS EPICUTÁNEAS O PRUEBAS DEL PARCHE

La interpretación de las pruebas de parche requiere entrenamiento y experiencia. Las pruebas epicutáneas son esenciales en casos de dermatitis de contacto ocupacionales para diferenciar la DCA de la DCI. Se pueden realizar las pruebas con el modelo estándar, sin embargo, si se conoce otros alérgenos que se podrían encontrar en el lugar de trabajo se pueden adicionar. Las pruebas de parche o pruebas epicutáneas se aplican generalmente durante 48 h, y por lo general se leen dos veces, a las 48 h y 96 h después de la aplicación. Un resultado positivo indica que la dermatitis de contacto presentada es de carácter alérgico, mientras que un resultado negativo requiere que se tome en consideración la dermatitis de contacto irritativa como posibilidad.

Es una técnica estandarizada, reproducible, y se considera la prueba de referencia del diagnóstico de la dermatitis de contacto alérgica. https://es.slideshare.net/saralidsf/dermatitis-por-contacto-alrgica

Recomendaciones para la aplicación de las pruebas de parche:

• No aplicar en procesos agudos, para evitar una respuesta de piel excitada (angry back o Síndrome de piel excitada).
• Suspender los esteroides sistémicos una semana antes y los esteroides tópicos 1 ó 2   días antes de la aplicación de las pruebas.
• La zona de aplicación debe permanecer seca.
• El afeitado, en caso necesario, se hará 1 o 2   días antes para evitar falsos positivos.
• No aplicar sustancias de las cuales se tenga antecedentes personales de urticaria de contacto por el riesgo de desencadenar una anafilaxia.
• Planear horario adecuado para que las lecturas puedan realizarse a tiempo sin interferir con las actividades del paciente

Resolución 01013 de 25/08/2008

Por la cual se adoptan las Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia para asma ocupacional, trabajadores expuestos a Benceno, plaguicidas inhibidores de la colinesterasa, dermatitis de contacto y cáncer pulmonar relacionados con el trabajo.

GRADO DE RECOMENDACIONES SEGÚN GATISO-DERMA 2008:

Se recomienda aplicar las normas OSHA para guantes CFR.1910.138, y para protección de ojos y cara: 29CFR1910. 133.

Las siguientes intervenciones se recomiendan en el trabajador para la prevención de la dermatitis de contacto irritativa:

• El uso de cremas de barrera con dimeticona o una alta concentración de ingredientes activos, como los perfluoropoliéteres.
• El uso de cremas hidratantes con alto contenido de lípidos durante el trabajo y después de este.
• La utilización de guantes para procedimientos manuales húmedos y sucios, verificando que estén en buen estado, limpios y secos por dentro y con cubierta interior de algodón o utilizando guantes de este material debajo de guantes oclusivos.
• El uso de telas tratadas con suavizantes, tipo overoles mangas largas.

- Todos los trabajadores que se encuentren laborando en las empresas y en las actividades económicas que han sido relacionadas con el riesgo de desarrollar dermatitis de contacto ocupacional deben ser incluidos en un programa de vigilancia médica. Este contribuye a la detección precoz y a disminuir las complicaciones y las secuelas.

- Para el tamizaje de las dermatitis de contacto ocupacionales en la población trabajadora se recomienda aplicar un cuestionario que, además de los síntomas, incluya fotografías de lesiones dermatológicas para facilitarle al trabajador la identificación de sus lesiones. Los trabajadores que refieran síntomas deben ser evaluados por el dermatólogo.

 - Se recomienda que un dermatólogo experimentado realice la prueba epicutánea de parche para la confirmación diagnóstica de dermatitis de contacto alérgica ocupacional. Asimismo, un examen médico de la piel para el diagnóstico y la determinación de la severidad de las dermatosis ocupacionales. Este es más sensible que las encuestas realizadas a los trabajadores.

- Se recomienda el uso de cremas hidratantes o de barreras para el tratamiento de dermatitis de contacto irritativa o alérgica ocupacionales. Asimismo, de cremas hidratantes con alto contenido lipídico y bajo contenido de agua como coadyuvante del uso de guantes para trabajos húmedos y como parte del programa educacional del empleado respecto a su cuidado de piel. La crema debe ser reaplicada cada tres o cuatro horas, y la técnica de aplicación es importante para cubrir bien la superficie cutánea.

- Se recomienda el uso de emolientes, sustitutos de los jabones y, en el caso de la dermatitis de contacto alérgica, corticoides de potencia moderada o alta como primera línea de manejo.

- Se considera que las emulsiones de agua en aceite son efectivas contra soluciones acuosas, y las de aceite en agua, contra las lipofílicas

- El uso con precauciones de tacrolimus ungüento al 0,1% se recomienda para las dermatitis de contacto alérgicas al níquel. Si no hay respuesta adecuada, se debe remitir el trabajador afectado al especialista.

- La rehabilitación del trabajador afectado por una dermatitis de contacto deber apuntar, principalmente, a mantenerlo en el mismo trabajo, mediante el tratamiento de la enfermedad y el mejoramiento de las condiciones de trabajo. Solo se recomendaría el cambio de actividad laboral en aquellos casos de muy difícil tratamiento y después de comprobar que se tomaron todas las medidas para el control del agente (o los agentes) responsable(s) de la enfermedad en el lugar de trabajo.

La Food and Drug Administration (FDA), de Estados Unidos, definió los siguientes 13 productos como protectores cutáneos: alantoína, hidróxido de aluminio en gel, calamina, manteca de cacao, dimeticona, glicerina, caolina, vaselina, aceite de hígado de tiburón, vaselina blanca, acetato de zinc, carbonato de zinc y óxido de zinc. Los emolientes son sustancias que incrementan el contenido de agua en la piel por la creación de una película oclusiva en la superficie cutánea por atrapamiento de agua en las capas superficiales del estrato córneo y aumento del efecto de barrera cutánea.

CONTROL DE LA EXPOSICIÓN DE LA PIEL

1. Eliminación y sustitución de los agentes causales
2. Controles de ingeniería: protectores contra salpicaduras, guanteras, cabinas de aislamiento, etc.
3. Controles administrativos o de prácticas laborales: Capacitación, buena higiene, control de acceso, procedimientos estandarizados, practicar el autocuidado, etc.
4. EPP: calzado, delantales, protectores faciales, overoles y guantes.

Productos para el cuidado de la piel: 

• Ciertas cremas se pueden utilizar para proporcionar una barrera a los productos químicos peligrosos.
• Los humectantes se pueden usar para tratar la piel dañada.
• Se pueden usar limpiadores para eliminar la contaminación de la piel.
• Se puede usar bloqueador solar para reducir la dosis efectiva de radiación UV.

En el link 3 esta la información completa de la Guía De Atención Integral Para Dermatitis Ocupacional y en el Link 6 un buen resumen educativo.

Tabla 4. Relación de ocupaciones y los principales alérgenos e irritantes presentes en ellas

PROFESIÓN                         ALERGENO                               IRRITANTE
Agricultores	Plaguicidas y plantas	Aceites, solventes, fertilizantes, limpiadores y detergentes, plantas, pelo, saliva y secreciones animales, trabajo húmedo
Trabajadores de la construcción	Cromo hexavalente en el cemento	Cemento, preservativo de madera, aceites, ácidos y álcalis, fibra de vidrio
Trabajadores dentales	Glutaraldehído, químicos del caucho, resinas compositae	Limpiadores y detergentes, trabajo húmedo, alcohol, desinfectantes, medicamentos
Trabajadores eléctricos	Epoxi-resinas, acrilato resinas, colofonia	Solventes, limpiadores y detergentes, ácidos y álcalis
Floristas	Tuliposido a (astromelia) lactona sesquiterpena	Trabajo húmedo, tierra, polvo, plantas, plaguicidas
Trabajadores de la industria de alimentos	Ajos y cebolla	Trabajo húmedo, limpiadores y detergentes, vegetales, pescado, carne, frutas, especias y flúor
Peluqueros	P-fenil diamina, gliceryl tioglicolato, níquel, persulfato de amonio	Trabajo húmedo, champús, soluciones para permanentes, agentes oxidantes y blanqueadores
Trabajadores de empresas de aseo	Guantes de caucho, preservativos	Trabajo húmedo, limpiadores y detergentes, abrasivos
Maquinistas	Biocidas, inhibidores de corrosión, níquel, colofonia	Solventes, limpiadores y detergentes, aceites y líquidos de corte, ácidos y álcalis
Mecánicos	P-fenildiamina dicromato de potasio, químicos del caucho, colofonia, epoxi-resinas	Fluidos de corte, solventes, limpiadores y detergentes
Trabajadores del sector de la salud	Formaldehído, glutaraldehído, preservativos, desinfectantes, químicos del caucho	Limpiadores y detergentes, trabajo húmedo, alcohol, desinfectantes, medicamentos
Trabajadores       de oficina	Níquel, formaldehído, alergenos del caucho	Papel, polvo, fricción
Fotocopiadores	Metol (revelador en blanco y negro) cd-2, cd-3 reveladores a color	Tintas
Impresores	Dicromato de potasio, resinas de plata para tinta e impresión	Resinas y tintas
Trabajadores textiles	Tintas y resinas	Tintas, fricción

Fuente: Hernández, Solía y Conde-Salazar (2007)

 Cibergrafía:

1. GATISO-DERMA. Bogotá, agosto de 2008
2.  https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152016000200051
3. https://encolombia.com/medicina/guiasmed/dermatitis/tratamiento-para-dermatitis/
4. https://revista.asocolderma.org.co/index.php/asocolderma/article/view/545/502 
5. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-62552021000200169
6. https://prezi.com/jkbeste1zvst/gatiso-dermatitis-de-contacto-ocupacional/
7. https://es.slideshare.net/SLaai/sesin-acadmica-del-craic-dermatitis-por-contacto