ALTERACIONES DEL CAMPO VISUAL EN MEDICINA LABORAL

Las señales nerviosas viajan desde cada ojo a través del nervio óptico correspondiente y de otras fibras nerviosas (denominadas vías ópticas) hasta la parte posterior del cerebro, donde se percibe y se interpreta la visión. Los dos nervios ópticos se unen en el quiasma óptico, una zona situada detrás de los ojos, justo delante de la hipófisis y debajo de la porción frontal del encéfalo (cerebro).  En este lugar, el nervio óptico de cada ojo se divide y la mitad de las fibras nerviosas de cada lado cruzan al otro lado y continúan hasta la parte posterior del cerebro. Así, el lado derecho del cerebro recibe información, a través de ambos nervios ópticos, del campo visual izquierdo, y el lado izquierdo del cerebro recibe información, a través de ambos nervios ópticos, del campo visual derecho. La parte central de dichos campos de visión se superpone, y la ven los dos ojos (lo que se conoce como visión binocular).

Cada ojo ve un objeto desde ángulos ligeramente diferentes, por lo que la información que el cerebro recibe de cada ojo es diferente, aunque se superponga. El cerebro integra la información para producir una imagen completa.

ANATOMIA DE LA VÍA VISUAL

Figura 1 Correlación clínico-anatómica del recorrido y la distribución de las fibras de la vía visual y los defectos campimétricos. La imagen de la izquierda describe el recorrido de la vía visual así: 1, retina; 2, nervio óptico; 3, quiasma; 4, tracto óptico; 5, radiaciones ópticas superiores; 6, radiaciones ópticas inferiores; y 7, corteza visual primaria. A: distribución retinotópica de las fibras en cada componente de la vía óptica en su corte coronal. El color rojo representa las fibras temporales izquierdas, el amarillo las nasales izquierdas, el azul las nasales derechas, el verde las temporales izquierdas y el gris las fibras de la visión macular. B: defectos campimétricos por el daño de cada eslabón de la vía visual derecha. 

Los fotorreceptores son el primer elemento neuronal de la vía; son neuronas especializadas que contienen los pigmentos visuales y en sus funciones están la recepción y la transducción del estímulo luminoso en forma de impulsos nerviosos. Se dividen en conos y bastones según su morfología, y funcionalmente tienen múltiples diferencias (Tabla 1). La retina humana tiene cerca de 125 millones de bastones que nos ayudan a ver las formas y 7 millones de conos, que diferencian los colores. El mayor número de conos se concentra hacia la región macular, llegando a ser el único fotorreceptor en la foveola. En contraste, los bastones se concentran en las regiones periféricas de la retina o retina no macular. Rev. mex. oftalmol vol.96 no.2 Ciudad de México mar./abr. 2022  Epub 02-Mayo-2022.

¿QUÉ ES EL EXAMEN DEL CAMPO VISUAL?

El examen de campo visual o campimetria evalúa la sensibilidad del ojo en la visión periférica, compara los resultados encontrados con los de la población normal de la misma edad y determina si esta capacidad visual es normal, aumentada o disminuida respecto a la población de referencia. Este campo puede ser monocular o binocular. Normalmente, el campo visual alcanza unos 91,5º en sentido temporal, hasta 75º hacia abajo, 55 º hacia arriba y 64º grados en sentido nasal. No obstante, el campo visual depende de la iluminación, el contraste y el color, y puede diferir de una persona a otra.

Los exámenes del campo visual se denominan perimetrías o campimetrías. Las pruebas consisten en que el paciente concentre la mirada del ojo o los ojos en un punto fijo e indique cuándo percibe un punto luminoso o un objeto puesto en su campo visual teórico o que refiera, mirando a un punto concreto de un diagrama, alteraciones en el mismo.

Entre las siguientes formas de pérdida del campo de visión, se distinguen las siguientes:

• Escotoma (pérdidas aisladas): la visión disminuye o se pierde por completo en una zona concreta.
• Pérdidas del campo visual concéntricas: la pérdida del campo comienza externa y avanza al centro.
• Desfiguraciones (metamorfopsias).
• Pérdidas de la mitad del campo visual (hemianopsias): pérdida de la mitad del campo visual.
• Pérdida de un cuarto del campo visual (cuadrantanópsias): pérdida de un cuarto del campo visual.

Las pérdidas del campo visual pueden deberse a distintas causas entre las que podemos destacar:

• Daños en la retina (retinopatías y/o retinosis).
• Degeneración macular.
• Cataratas.
• Glaucoma.
• Lesiones o hemorragias oculares.
• Lesiones o malformaciones craneales.
• Migrañas (pérdida temporal).
• Patologías cerebrales (Aneurismas, isquemias, tumores).

La detección precoz de esta alteración del campo visual es fundamental para su posible evaluación y tratamiento. El óptico-optometrista puede detectar e identificar los posibles trastornos que se den en el campo visual, tanto en visión central como en la visión periférica, disminuyendo los riesgos de una pérdida permanente.

CAMPOS VISUALES: "Corresponde a todo lo que podamos ver, sin mover los ojos" .

Se definen como la porción de un espacio en el que los objetos son visibles durante la fijación de la mirada en una dirección. Existen tres partes en el campo visual: campo central (se extenderá 20° alrededor del punto de fijación), campo medio (entre 20° y 40°) y campo periférico (> 40°). El campo se explora mediante la confrontación, en la que se comparan los campos visuales del enfermo con los del propio examinador. El paciente cierra un ojo, o lo tapa la mano del examinador, mientras que el examinador cierra el ojo correspondiente, y mediante el dedo de la otra mano explorará los cuatro cuadrantes del campo visual. De acuerdo al decreto 1507 de 214 se evalúan dos campos fundamentales: la zona central y la zona periférica: la zona central (o campo visual central), corresponde al área limitada por la isóptera de treinta grados o a los 30 grados centrales y evalúa la región macular. Esta zona central es la que capta la región macular. El déficit en el campo visual se determina por la disminución del área total del campo o de la isóptera más periférica, por pérdidas sectoriales o por la presencia de escotomas.

Los campos centrales (zona binocular) se analizan de forma más específica con el analizador de Humphrey o la rejilla de Amsler, mientras que los periféricos se explorarán mediante el perímetro de Goldman (Es preciso anotar que este tipo de perimetría ha desaparecido casi por completo de la práctica clínica).

Los trastornos de los campos visuales obedecerán al lugar anatómico de la lesión y se manifestarán por pérdidas visuales localizadas totales o segmentarias. Ver figura 1

La función de la exploración del campo visual es descubrir estas áreas "ciegas", localizarlas y medir su extensión. En el glaucoma, la afectación del campo visual suele empezar por el campo periférico nasal, y en la mayoría de los casos de glaucoma incipiente o moderado es prácticamente imposible que el paciente se dé cuenta de la aparición del área ciega sin realizar la campimetría computarizada.

FACTORES QUE AFECTAN UN CAMPO VISUAL
Puede generar defectos en el campo visual, aunque se trate de ojos completamente normales.

• Edad del paciente
• Tamaño pupilar
• Estado de los medios transparentes del ojo.
• Refracción
• Artefactos: Bordes de las gafas: defecto en forma de un anillo periférico de sensibilidad disminuida, que simula una contracción periférica del campo visual.
• La anatomía facial también puede provocar interferencias en la percepción de los estímulos especialmente en los cuadrantes superiores, inferiores y nasales.
• En pacientes con ptosis palpebral o pestañas prominentes aparecen falsos defectos en los cuadrantes superiores.

CAMPIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN: Prueba de confrontación

• Información fiable y rápida sobre el estado del campo visual.
• Detectar defectos importantes en el campo periférico.
• Paciente sentado frente al examinador.
• Distancia de 50 cm.
• El examinador mueve su dedo índice por los diferentes cuadrantes del campo visual y el paciente debe responder si los ve o no.

Campimetría Computarizada o Evaluación del Campo Visual 
La campimetría o perimetría computarizada es una técnica exploratoria en la que el paciente debe sentarse frente a una pantalla y fijar la vista en un punto central. Un programa computarizado hace titilar pequeñas luces en diferentes lugares de la pantalla y el paciente debe presionar un botón para indicar que detectó las pequeñas luces en su visión periférica. Las respuestas del paciente se comparan con grupos de control de edades equivalentes para determinar la presencia de defectos en el campo visual.
Por medio del examen de campo visual computarizado se puede detectar la disminución o pérdida de la visión periférica y se obtiene un mapa de dicha pérdida, el cual se puede utilizar para diagnosticar la causa de la misma.  Es un examen obligatorio en toda consulta oftalmológica debido a que:

1. Nuestros ojos no ven únicamente lo que está localizado al frente, tienen una visión periférica que debe ser evaluada.  Si se evaluará únicamente la capacidad para ver de frente estaría dejándose de lado el mayor porcentaje de nuestra capacidad visual.
2. El glaucoma es la primera enfermedad que causa ceguera irreversible en Colombia, el examen de campo visual es fundamental para el diagnóstico oportunamente de esta enfermedad y el seguimiento.
3. La evaluación de campo visual puede detectar enfermedades neurológicas como adenomas de hipófisis y otros tumores y alteraciones cerebrales.
4. La evaluación de campo visual puede detectar oportunamente alteraciones a nivel de la macula que no podrían ser detectas de otra forma.

OJO: Es importante poder identificar si la prueba goza de la suficiente fiabilidad para su correcta interpretación clínica.

INTERPRETACIÓN DE LA CAMPIMETRIA: En el siguiente vídeo veremos como son los patrones del campo visual: 

¿COMO EVALUAMOS LA DEFICIENCIA DEL CAMPO VISUAL EN MEDICINA LABORAL?

En el siguiente documento del  Manual para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional-MUCI 4, capitulo 11 deficiencias visuales, analizaremos como evaluamos. PDF acá.

CAMPOS VISUALES Y CONDUCTORES:

Según la OMS, más de un millón de personas mueren al año en todo el mundo a causa de un accidente de tráfico. Si tenemos en cuenta que el 80% de los trastornos visuales se pueden prevenir o curar, muchas de estas muertes podrían evitarse.
Según los últimos estudios, al 40% de los conductores no les resulta seguro conducir de noche. Además de la miopía nocturna que produce dilatación en las pupilas, provocando pequeños cambios refractivos, los principales motivos de inseguridad son la pérdida de capacidad visual, visibilidad borrosa y mayor deslumbramiento.
Un dato importante es que, de noche, la agudeza visual de un conductor se reduce hasta en un 70%. Esto significa que un conductor con un 50% de agudeza visual necesitará entre 5 y 100 veces más iluminación que un conductor con una agudeza del 100% para ser capaz de detectar un objeto.

A medida que aumenta la velocidad disminuye el campo visual, por eso las personas que presentan una disminución del campo visual moderada o grave tienen más dificultades para conducir de noche.

Conducir es algo tan rutinario que a veces olvidamos considerar tres factores fundamentales para hacerlo de manera segura: el estado del vehículo, las condiciones de las infraestructuras y el estado funcional del conductor (Sánchez-Ramos et al, 2012). Según la Dirección General de Tráfico entre el 1 y el 5% de los accidentes de tráfico cuyas causas no son médicas pueden tener su origen en trastornos de la visión.

El 90% de la información que recibimos llega a través de los ojos. Sólo en carretera, se toman cerca de 15 decisiones por cada kilómetro recorrido. Una deficiencia visual no detectada a tiempo, por ejemplo, conducir con miopía, puede poner en riesgo no sólo la vida del conductor, sino también la de las personas que lo acompañan y la de otras personas que circulan. Las revisiones oftalmológicas son la mejor forma de evitar problemas visuales que pueden poner en peligro tu vida y la de los demás. No olvides que el coche no es lo único que tienes que revisar.

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CIBERGRAFÍA

1. https://www.tuoptometrista.com/deteccion/alteraciones-del-campo-visual/
2. https://www.msdmanuals.com/es-co/hogar/multimedia/figure/un-recorrido-por-las-v%C3%ADas-%C3%B3pticas
3. http://www.altavision.co/examenes/campo-visual-computarizado#
4. https://iohoyos.com/pruebas-oftalmologicas/campimetria/
5. https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2604-12272022000200071
6. https://www.avanlens.com/conducir-con-miopia-la-vision-y-la-conduccion/
7. https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-el-nervio-optico-trastornos-vision-13022952