Ciclo PHVA o Ciclo de Deming en el SGSST

 CICLO DE DEMING O PVHA  EN EL SGSST

Ciclo PHVA es una herramienta de gestión plenamente vigente. En la actualidad, las empresas tienen que enfrentarse a un nivel tan alto de competencia que para poder crecer y desarrollarse, y a veces incluso para lograr su propia supervivencia, han de mejorar continuamente, evolucionar y renovarse de forma fluida y constante.

Tiene una eficacia para: reducir costos, optimizar la productividad, ganar cuota de mercado e incrementar la rentabilidad de las organizaciones. Logrando, además, el mantenimiento de todos estos beneficios de una manera continua, progresiva y constante.

El PHVA es un enfoque de gestión simple e iterativo para probar cambios en procesos o soluciones a problemas, e impulsar su optimización continua a través del tiempo. Al igual que con muchos otros enfoques de control de calidad y procesos utilizados por diversas industrias de la actualidad, este ciclo nació de las prácticas de producción del siglo XX. El PHVA es muy sencillo y su éxito es muy fácil de reproducir, por lo que ha sido adoptado por muchas industrias no relacionadas con la producción, ya sean individuos, equipos u organizaciones enteras.

El ciclo PHVA o Deming es un método sencillo para aplicar y cuenta con conceptos semejantes a otras herramientas propuestas como la trilogía de Juran que es compatible con el ciclo en cuanto a la planeación, control o verificación y una mejora continua.

¿DE DÓNDE PROVIENE EL PHVA?

El ciclo PHVA deriva del Ciclo Shewhart de Walter/ Edwards Deming, llamado así en honor a Walter Shewhart, un estadístico que muchos consideran como el padre del control de calidad moderno. Deming fue un ingeniero y profesor estadounidense que se hizo famoso por su trabajo en Japón, donde sus ideas influenciaron la recuperación y los procesos de la industria de posguerra de ese país. De hecho, el nombre "PHVA" fue acuñado por participantes de sus clases, que optimizaron el ciclo Shewhart a "Planear, hacer, verificar y actuar". Deming prefería "estudiar" en lugar de "verificar", lo llamaba "Planear, hacer, estudiar y actuar" (o "ciclo PDSA"), ya que la palabra subrayaba la idea de analizar resultados en lugar de simplemente verificar qué había cambiado.

El ciclo PHVA, es un procedimiento lógico y por etapas que permite el funcionamiento de Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, y su mejora continua.

¿CÓMO FUNCIONA EL CICLO PHVA?

El ciclo PHVA implica 4 pasos: planear, hacer, verificar y actuar. El proceso se realiza de manera lineal y la finalización de un ciclo precede el inicio del siguiente.

• PLANEAR (PLAN): comprender el estado actual y el estado deseado. En pocas palabras, el propósito de la etapa de planificación es definir tus objetivos, cómo alcanzarlos, y cómo medir tu progreso hacia dichos objetivos. Naturalmente, se trata de un paso poco claro, ya que se basa en lo que intentas hacer; diferentes equipos implementan el PHVA de distintas maneras. Algunas personas suelen dividirlo en pasos intermedios adicionales, algo que ya hacen otros procesos como DMAIC. Si deseas aprovechar una oportunidad, tu planificación debe enfocarse en los procesos o acciones necesarios para alcanzar dicha oportunidad. Si deseas resolver un problema de un proceso, podrías necesitar un análisis de la causa principal antes de poder proceder con un plan. En cualquier caso, el uso de datos, ya sean provenientes de procesos preexistentes o del análisis de ciclos PHVA anteriores, te ayudará a formular una hipótesis o un plan de acción.
• HACER (GO): una vez que tengas un plan de acción o una potencial solución para un problema, pruébalos. El paso Hacer es el momento para poner a prueba los cambios propuestos inicialmente. Sin embargo, esto debe considerarse como un experimento: no es el punto en el que estás adoptando una solución o un cambio en el proceso. Por lo tanto, esta etapa debe realizarse a pequeña escala, en un entorno controlado. No debe verse afectada por factores externos ni interrumpir otros procesos u operaciones de su equipo u organización. Naturalmente, el objetivo de esta etapa es recopilar datos e información sobre el impacto de la prueba, ya que esto indicará las siguientes etapas del proceso.
• VERIFICAR (CHECK): luego de completar tu prueba piloto, deberás examinar si los cambios o soluciones propuestos tienen el efecto deseado. En etapa de verificación, se analiza la información recopilada durante la etapa Hacer y se la compara con los objetivos y metas originales. También debes evaluar el enfoque de prueba utilizado, para ver si se realizaron cambios al método establecido durante la etapa Planear que puedan haber afectado al proceso. En resumen, el propósito de este paso consiste en evaluar tu éxito, y qué cosas debes conservar para el siguiente paso del proceso. De hecho, puedes optar por hacer otra prueba, repetir las fases Hacer y Verificar hasta encontrar una solución satisfactoria para llevar a la etapa Actuar.
• ACTUAR (ACT): al llegar al final del ciclo, tú y tu equipo deberán haber identificado una propuesta de cambio para implementar en el proceso. Sin embargo, PHVA se considera un ciclo por un motivo, ya que los cambios que implementes durante la etapa Actuar no son el final de tu proceso. Tus nuevos y mejorados producto, proceso o problema resuelto deben sentar las bases para las siguientes iteraciones del ciclo PHVA.

RELACION PHVA  Y  SGSST

Avances Normativos en Seguridad y Salud en el Trabajo:

El Ciclo PHVA lo podemos considerar como una metodología de gestión gracias a la cual podemos garantizar la mejora continua y la obtención de objetivos y metas en el sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo, ambiental o en general de calidad (SG-SST, SGA, SGC). 

Es así como se debe desarrollar la implementación de SGSST, resaltado en el Decreto 1072 de 2015, y en la norma internacional OSHAS 18001.

I.- DECRETO 1072 CICLO PHVA

El ciclo PHVA se define en el numeral 10 del artículo 2.2.4.6.2 del Decreto 1072 como:

• Planear: se tiene que llevar a cabo la mejora de la seguridad y salud en el trabajo, es necesario mejorar lo que se esté haciendo mal y establecer las ideas para solucionar dichos problemas.
• Hacer: implantar las medidas que se deben planificar.
• Verificar: revisar los procedimientos y las acciones implantadas que consigue los resultados deseados.
• Actuar: necesitas las acciones de mejora para conseguir los mayores beneficios de la seguridad y salud de los trabajadores

II.- Ciclo PHVA en OHSAS 18001

La norma OHSAS 18001 establece el ciclo PHVA como:

• Planificar: establecer todos los objetivos y procesos necesarios para conseguir resultados según la política de seguridad y salud en el trabajo.
• Hacer: implantar los procesos.
• Verificar: realizar el seguimiento y la medición de los procesos según la política de seguridad y salud en el trabajo, los objetivos, las metas y los requisitos legales además de informar sobre los resultados.
• Actuar: tomar acciones para mejorar de forma continua en el desempeño del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Resolución 0312 de 2019:  Estándares mínimos del SG-SST. Ciclo de Mejora Continua.

• PLANEAR: Recursos, Gestión Integral del SGSST.
• HACER: Gestión de la salud, Gestión de los peligros y riesgos, Gestión de amenazas.
• VERIFICAR: Auditoria del SGSST.
• ACTUAR: Mejoramiento.

Formulario de Evaluación: Planear:  25% -  Hacer: 60% - Verificar: 10% - Actuar: 5%

¿Quiénes deben aplicar los Estándares mínimos del SG-SST?

• Empleadores públicos y privados.
• Contratantes de personal bajo modalidad de contrato civil, comercial o administrativo.
• Organizaciones de economía solidaria y del sector cooperativo.
• Agremiaciones o asociaciones que afilian trabajadores sin dependientes al Sistema de Seguridad Social Integral.
• Empresas de servicios temporales.
• Estudiantes afiliados al Sistema General de Riesgos Laborales-SGRL.
• Trabajadores en misión.
• Policía Nacional en lo que corresponde a su personal no uniformado y personal Civil de las fuerzas militares.

¿Quiénes NO deben aplicar los Estándares mínimos del SG-SST?

• Los Regímenes de excepción, pueden tomar como referencia o guía los Estándares Mínimos del Sistema de Gestión de SST.
• No están obligados a implementar los Estándares Mínimos los trabajadores independientes con afiliación voluntaria al Sistema General de Riesgos Laborales.
• Para personas que desarrollan actividades de servicio doméstico los estándares mínimos serán establecidos de forma independiente.

¿Cómo se categorizan las empresas?

Las empresas se categorizan por su tamaño en micro, pequeña, mediana y gran empresa, bajo los siguientes criterios:

1. MICROEMPRESAS: Planta de personal no superior a los diez (10) trabajadores. Activos totales por valor inferior a quinientos (500) salarios mínimos mensuales legales vigentes/excluida la vivienda.
2. PEQUEÑA: Planta de personal entre once (11) y cincuenta (50) trabajadores. Activos totales por valor de quinientos uno (501) y menos de cinco mil (5.000) salarios mínimos mensuales legales vigentes.
3. MEDIANA: Planta de personal entre cincuenta y uno (51) y doscientos (200) trabajadores. Activos totales por valor de cinco mil uno (5001) a treinta mil (30.000) salarios mínimos mensuales legales vigentes.
4. GRANDE: Planta de personal mayor a doscientos un (201) trabajadores. Activos totales por valor superior a treinta y un mil (30001) salarios mínimos mensuales legales vigentes.

Ejemplo de ciclo PHVA

Para poder entender mucho mejor las características del ciclo PHVA te mostramos un ejemplo enfocado a seguridad y salud en el trabajo:

Situación: Se presenta con recurrencia rotación del personal en una empresa implicando que los trabajadores nuevos no se encuentren nivelados con los conceptos principales del SG-SST, siendo más propensos a accidentes de trabajo. 

Modelo PHVA aplicado:

• P: Se desarrolla un programa de inducción de seguridad y salud en el trabajo en el cual se tienen en cuenta los principales temas relacionados con riesgos laborales para que pueda ser recibida por cada trabajador que ingrese a la empresa.
• H: Se implementa por 3 meses el programa por medio de una capacitación que reciben los trabajadores inmediatamente son contratados.
• V:  Pasados los 3 meses se evalúa la cantidad de accidentes de trabajo que se han presentado cuya causa sea el desconocimiento de los conceptos básicos de gestión de riesgos laborales en la empresa cuyo resultado demuestra que los trabajadores nuevos ya no presentan un índice tan alto de accidentes, pero los trabajadores antiguos si
• A: Se incorpora espacios de reinducción para los trabajadores antiguos para recordar los conceptos básicos de prevención.

En la grafica vemos un modelo de implementación del ciclo PHVA en la alcaldía de Santiago de Cali, Colombia.

CONCLUSIÓN: 

Podemos decir que dentro del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo además de ser de gran utilidad un proceso de mejora continua para controlar de forma oportuna los factores de riesgo en las empresas, es también una exigencia en la normatividad legal vigente como la resolución 0312 de 2019, ya que ha demostrado ser efectiva para todas las organizaciones independientemente a la actividad que desarrollen o al tamaño que tengan. Para concluir gracias a una metodología organizada de gestión se puede establecer una evolución en las metas y objetivos de una empresa por lo cual siempre es importante tenerlo en cuenta.

El Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo está basado en el ciclo PHVA (Planear, hacer, Verificar y Actuar) y consiste en el desarrollo de un proceso lógico y por etapas, basado en la mejora continua y que incluye la política, la organización, la planificación, la aplicación, la evaluación, la auditoría y las acciones de mejora con el objetivo de anticipar, reconocer, evaluar y controlar los riesgos que puedan afectar la seguridad y salud en el trabajo.

CIBERGRAFIA:

1. https://www.dropbox.com/es/business/resources/pdca#:~:text=El%20ciclo%20PHVA%20implica%204,actual%20y%20el%20estado%20deseado.
2. https://serviciocivil.gov.co/sites/default/files/SST/Memorias/Induccion_Estandares_Minimos_RES_312.pdf
3. https://www.facebook.com/InstitutoINEDU/photos/a.143536276168958/930670514122193/?type=
4. https://onesoluciones.co/que-es-el-ciclo-phva-y-porque-debe-implementarlo-en-su-sgsst/
5. https://smsafemode.com/blog/ciclo-phva-sistemas-gestion-sst-ambiente-calidad/

Revision y actualizacion del túnel carpiano

 Revisión y Actualización del Túnel Carpiano.

“Enfermedad de Oficio”

El síndrome del túnel del carpo, con 20% a 40%, seguido del lumbago no especificado, 3% a 8%, y la hipoacusia neurosensorial bilateral, 3% a 9%, son las enfermedades laborales más comunes entre las trabajadoras y los trabajadores del país, durante el periodo 2004 al 2014.

El túnel carpiano es un canal o corredor en la cara anterior o flexora de la muñeca (palmar), situado entre los huesos de la muñeca y el ligamento anular del carpo o transverso, por el cual pasan todos los 9 tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. 

El síndrome del túnel carpiano es una enfermedad que produce daño del nervio mediano a corto y largo plazo. Si existe, por cualquier causa, un aumento de la presión dentro de ese túnel carpiano se puede producir una lesión en dicho nervio (reversible o irreversible). Es el síndrome de atrapamiento del nervio periférico más común en todo el mundo; representa el 90% de todas las neuropatías, afecta mas a mujeres 7 a 1 en hombres, entre los 30 y 60 años, ya que tienen el túnel carpiano mas estrecho. Mas frecuente en el embarazo y lactancia. Es mas común que sea bilateral su aparición. Sobre su fisiopatología poco se conoce; se proponen tres teorías para explicarla: la compresión, la insuficiencia microvascular y la teoría vibratoria, las cuales no se excluyen mutuamente.

Los casos leves del síndrome de túnel carpiano pueden evolucionar favorablemente con tratamiento mediante inmovilización de la muñeca o con la inyección de corticoides. En casos más avanzados, la solución siempre es quirúrgica, liberando el nervio atrapado en el túnel del carpo.

¿Cuáles son los síntomas del túnel carpiano?

Al inicio, la mayoría de los pacientes se quejan de dolor en la región de la muñeca y antebrazo, asociando sensación de acorchamiento, calambres y hormigueos (disestesias) en los dedos pulgar, índice, medio y parte del anular. Estos síntomas típicamente son nocturnos y/o posturales. Normalmente la presión dentro del túnel del Carpio es de 7-8 mm Hg, pero en situaciones de patología alcanza hasta 30 mm Hg; a esta presión ya hay disfunción. Cuando la muñeca se flexiona o se extiende la presión puede aumentar hasta 90 mm Hg o más, lo que ocasiona isquemia en el vaso nervorum. Esto puede llevar a un ciclo vicioso, al aparecer edema vasogénico, aumentando más la presión intratúnel.

Con posterioridad, si no se trata, aparecerá debilidad y atrofia de algunos músculos de la mano (sobre todo en eminencia tenar o almohadilla que hay bajo el pulgar, especialmente el abductor pollicis brevis), así como torpeza al manipular objetos. Si persiste el daño hay perdida de la fuerza de la mano comprometida.

Los síntomas más habituales son: El atrapamiento del nervio mediano provoca síntomas como adormecimiento y hormigueos en la mano, especialmente en los dedos pulgar, índice, corazón y mitad del anular y dolor en muñeca y antebrazo.

Signos Semiológicos presentes en el Túnel Carpiano, que confirman el diagnostico: 

TEST ORTOPÉDICOS DIAGNOSTICOS: 

• Signo de Phalen: flexión palmar de la muñeca a 90º durante un minuto; si es positivo aparece dolor o parestesia en la zona de inervación del nervio mediano; en casos graves la sintomatología aparece antes. También hay una Phalen invertido, como si estuvieras rezando, muñecas en extensión forzada. La sensibilidad informada varía entre 10% y 91% y la especificidad entre 33% y 100%.
• 
  Signo de Tinel: la percusión con un dedo o un martillo de reflejos sobre el ligamento anular (cara ventral de la muñeca) produce sensación de parestesia sobre los tres primeros dedos. Se asocia con sensibilidades del 23% al 67% y especificidades del 55% al ​​100%. 
• Signo de Flick: Signo con mayor valor predictivo. Es positivo cuando el paciente al ser interrogado menciona que los síntomas empeoran por la noche y mejora agitando la mano de la misma manera que lo hace para bajar un termómetro. La prueba es 93% sensible y 96% específica para el síndrome del túnel carpiano.
• Signo del Círculo: Cuando el paciente intenta poner el primer dedo al segundo ejecutando la figura de un circulo (signo internacional de OK) no es capaz de flexionar correctamente las falanges dibujando una pinza o un pico de pato en lugar de un círculo. Se observa en lesiones del mediano mas graves. 
• Signo de Durkan: aparece la sintomatología a la compresión del nervio con el pulgar del explorador en la cara palmar de la muñeca, en la zona situada entre las eminencias tenar e hipotenar (zona de mayor estrechamiento del canal) desencadenando los síntomas si existe estrechez del paso. MEDISAN 2013; 17(9):5003.

¿Cuáles son las causas del túnel carpiano?

Son 9 los tendones que atraviesan dicho canal que el nervio mediano dispone de un espacio muy justo en su zona central.

Si por cualquier causa disminuye aún más este espacio, entonces aumenta la presión en su interior, resultando comprimido el nervio mediano. Son múltiples las causas que pueden originar esta compresión del nervio, aunque en muchas ocasiones no se identifica ninguna enfermedad asociada, habiendo además unos pocos casos familiares.

Puede asociarse a enfermedades endocrinológicas (hipotiroidismo o acromegalia), a enfermedades reumáticas (artritis reumatoide), a enfermedades de depósito (amiloidosis, mucopolisacaridosis), a tumores (mieloma múltiple, hemangioma, lipoma), a tratamiento esteroideo o estrogénico y a embarazo o lactancia materna. También trastornos que comprometen los nervios que emergen de la columna cervicodorsal (C5, C6), los cuales se irradian hasta las muñecas.

Otros factores que pueden llevar al síndrome del túnel carpiano comprenden:

• Usuarios obsesivos de los videojuegos suelen padecer el STC, este es un padecimiento asociado al ocio electrónico.
• Alcoholismo
• Fracturas de huesos y artritis de la muñeca
• Quiste o tumor que crece en la muñeca
• Infecciones
• Obesidad
• Si su cuerpo conserva líquidos extra durante el embarazo o la menopausia

El trabajo que haces, puede ser la causa del TC.

Es bastante común que se relacione con ocupaciones o actividades que supongan maniobras manuales repetitivas (movimientos repetidos de mano y muñeca, posiciones repetitivas forzadas de la muñeca) o traumatismos locales (uso regular y continuado de herramientas de mano vibrátiles).

Encontramos relación laboral con una o más de las siguientes actividades:

• Movimientos repetidos de la mano y muñeca.
• Tareas habituales que requieran el empleo de gran fuerza con la mano afectada.
• Tareas que precisen posiciones o movimientos forzados de la mano (hiperflexión o hiperextensión).
• Realización de movimiento de pinza con los dedos de forma repetida.
• Uso regular y continuado de herramientas de mano vibrátiles.
• Presión sobre la muñeca o sobre la palma de la mano de forma frecuente o prolongada.

¿Cómo se diagnostica el túnel carpiano?

Se exploran: rangos de movilidad de la muñeca y la mano. Deformidades, inflamación, atrofia cutánea o muscular. Anormalidades vasculares. Medición de la fuerza de prensión. Sensibilidad: prueba de monofilamentos, vibrometría, discriminación de textura. Estudio de la musculatura de la mano o de la extremidad superior, examen de músculos, atrofias de la región tenar. Signos ortopédicos clásicos.

• Las mismas pruebas de Phalen y de Tinel pueden resultar positivas en el 25% de la población total, para tener en cuenta.
• Prueba de elevación de las manos: se le pide al paciente que mantenga las manos elevadas sobre la cabeza durante un minuto, si se reproduce la sintomatología del STC, entonces la prueba será positiva. 
• Signo de Pyse Phillips: desaparición de las molestias con la elevación del miembro afectado. MEDISAN 2013; 17(9):5003.
• Diagrama de Katz (autovaloración): Se provee un diagrama del brazo afectado, el dorso y palma de la mano para que localice las zonas afectadas y describa las características de los síntomas, en él, los pacientes señalizan la localización exacta de sus síntomas, clasificándolos en tres patrones: clásico si se encuentran afectados uno o dos dedos; probable cuando hay afectación de uno o dos dedos, pero con sintomatología palmar hacia cara cubital, e improbables cuando no hay síntomas en los tres primeros dedos. El test de Katz reporta una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90%, para casos clásicos o probables del síndrome del túnel carpiano. 
• Prueba funcional del pulgar: se le pide al paciente que realice la oposición del pulgar. Es positiva ante una debilidad muscular e imposibilidad de realizar la acción. 
• Prueba de Ochsner: valora la parálisis del nervio mediano. Se lo pide al paciente que junte las manos como si estuviera rezando, en el caso de parálisis del nervio mediano, los dedos 2 y 3 no pueden flexionarse correctamente. 
• Signo de la botella: para estadios más avanzados de la lesión en los que hay debilidad muscular. Esta prueba consiste en valorar la atrofia tenar al obligar al paciente a coger una botella con la mano afecta. Si el pliegue cutáneo entre pulgar e índice no se amolda al contorno de la botella, la prueba es positiva.

Los test neurodinámicos tienen un grado de sensibilidad alto pero una baja especificidad, ya que no se trata de una técnica directa sobre la parte del nervio dañada, sino sobre todo el tracto nervioso y estructuras adyacentes. Diversos estudios argumentan que el diagnóstico más completo para sujetos con STC sería la combinación de los test ortopédicos junto con el TNMS1 o ULNT1.

Es muy importante el diagnóstico precoz, ya que cuanto más tiempo se demore, más fibras del nervio se perderán, y el tratamiento (conservador o quirúrgico, según el caso) puede no ser tan efectivo una vez el nervio ha degenerado. Tras la sospecha clínica, se deberá realizar una exploración de la sensibilidad y fuerza de la mano, así como maniobras que desencadenen la sintomatología. Es una prueba rápida, muy poco molesta y de coste muy asequible. 

Recordar: El nervio mediano es un nervio mixto formado por la unión de los cordones lateral (C5-C7) y medial (C8-D1) del plexo braquial. El nervio mediano cumple una función sensitiva y motora. El movimiento esta dado para los dedos uno (pulgar) dos (índice), tres (medio) y la mitad del cuarto (anular) que se acerca al pulgar. 

Para confirmar el diagnóstico y valorar el grado de afectación del nervio mediano (leve, moderado o severo) habitualmente se solicita un estudio neurofisiológico consistente en un electromiograma (EMG) y un estudio de conducción nerviosa (ECN), permite establecer una clasificación electrofisiológica que pueda cuantificar la gravedad y servir como guía para decidir la conveniencia de tratamiento quirúrgico. Esta técnica tiene una sensibilidad de 80-92 % y una especificidad de 80-99 %.  “Es importante saber que del 10 al 15% de la gente sufre síndrome del túnel carpiano y puede tener un estudio totalmente normal". 

La resonancia magnética es razonablemente útil y puede estar indicada cuando la clínica y el EMG son equívocos. Un trabajo demostró su utilidad en el establecimiento del pronóstico del tratamiento quirúrgico.

El síndrome del túnel carpiano puede asociarse a enfermedades endocrinológicas, reumáticas, tratamiento con estrógenos, embarazo, algunos tumores, etc.; es por eso que, si existe la sospecha de estas enfermedades, el diagnóstico puede complementarse con pruebas analíticas o de imagen que ayuden a encontrar la causa.

Este comúnmente aparece asociado con condiciones como: tendinitis en los dedos (dedo de gatillo) o tendinitis de la muñeca (DeQuervain tendinitis) el cual provoca dolor en la muñeca en la base del pulgar. Ojo con el  diagnostico diferencial como las radiculopatías cervicales y el síndrome pronador.

¿Cómo se trata el túnel carpiano?

En aquellos casos en los que se identifique una enfermedad asociada, hay que instaurar un tratamiento adecuado de la misma.

Tratamiento conservador (casos leves a moderados):

Está indicado en casos leves, con falta de atrofia de la eminencia tenar, o embarazo. Estos pacientes pueden responder a antiinflamatorios (esteroideos o no esteroideos) y reposo de la mano con férula dorsal nocturna en extensión que abarque mano y antebrazo. La férula debe llevarse entre 4 y 12 semanas y debe usarse solamente en la noche o cuando la ocupación lo permita en la noche y durante el día en casos de gravedad. 

En casos crónicos también es útil la rehabilitación ocupacional (ejercicios de movilización del nervio mediano y articulación de la muñeca). Movilización del sistema nervioso o ejercicios neurodinámicos (Para una mayor información le sugiero revisar el link 4). Si persisten los síntomas, puede realizarse una infiltración local de corticoides (Metilprednisolona, Triamcinolona). 

Usar termoterapia: inmersión en agua caliente a tolerancia de mano afectada por 20 minutos 3 veces al día hasta remisión de la sintomatología. Otro tipo de tratamientos como puede ser la magnetoterapia. Una técnica indolora y no invasiva que ayudará a disminuir la inflamación y el dolor de la mano y la muñeca. Se puede realizar en centros de rehabilitación o con aparatos portátiles en casa.

Tratamiento Invasivo (casos crónicos de moderados a severos):

Cuando los síntomas incapacitan a la persona para realizar tareas cotidianas, lo más adecuado es realizar la cirugía de liberación, ya que cuanto antes se realice mejor será la recuperación del nervio.

Hay dos formas de realizar la intervención:

1.       Liberación abierta del túnel carpiano, mediante una incisión en la base de la palma. El cirujano divide el ligamento bajo visión directa. Es la más utilizada. 

2.       Liberación endoscópica que se realiza un dispositivo concreto que incluye un equipo de visión (óptica) y un sistema de sección con el que se realiza el corte en el ligamento observando a través de un endoscopio. Es una técnica que se utiliza muy poco.

Prácticamente todos los pacientes experimentan una mejoría muy satisfactoria con el tratamiento quirúrgico del síndrome de túnel carpiano.

• La cirugía endoscópica del túnel carpiano puede realizarse de forma ambulatoria o con una estancia de varias horas, ya que es de corta duración y se lleva a cabo bajo anestesia local o regional.
• Se practica una pequeña incisión en la muñeca (ver grafica primera), se disecan los tejidos hasta identificar el nervio mediano y se libera totalmente dicho nervio a lo largo del túnel carpiano tras practicar una sección transversal del ligamento anular del carpo.
• Tras la cirugía, se coloca un vendaje en la muñeca y la mano en alto con ayuda de un cabestrillo, para evitar que sangre y se inflame. Es importante mover mucho los dedos y no flexionar la muñeca.
• Se trata de una intervención que habitualmente no tiene complicaciones. Tras la cirugía el dolor desaparece en días, y el resto de los síntomas mejoran en plazo breve, dependiendo de la gravedad de la lesión.

TERAPIAS ALTERNATIVAS: La acupuntura y la quiropráctica han beneficiado a algunas personas que padecen del síndrome del túnel carpiano, pero su eficacia sigue sin probarse, a excepción del yoga, que reduce el dolor y mejora la fuerza de agarre.

PREVENCIÓN:

• Actuación sobre el individuo informándole y entrenándole para que aquellas posturas o movimientos peligrosos sean evitados durante el desarrollo de su labor.
• Cuida la postura en la que duermes: durante la noche, se aconseja mantener los brazos pegados al cuerpo y las muñecas rectas, para evitar la presión si quedan debajo de cuerpo o en una posición dolorosa que pueda causar inflamación.
• Buen diseño de las herramientas, utensilios y del puesto de trabajo, para conseguir una buena adaptación al trabajador. De esta forma se obtiene la relajación de la mano y de la muñeca.
• Acortar la duración de los procesos que requieran movimientos repetitivos. Si estos fueran largos, intercalar periodos de descanso.
• Utilice herramientas y equipos con un diseño adecuado para reducir el riesgo de lesiones en la muñeca.
• Aparte del tratamiento, es aconsejable una organización adecuada del trabajo, evitando la sobrecarga funcional. Para ello es imprescindible un diseño ergonómico del puesto de trabajo.

RECOMENDACIONES O RESTRICCIONES  LABORALES:

Hay que tener cuidado con las manos cuando se trabaja o se practica actividad con ejecuciones repetitivas, mas aun, si requieren fuerza, vibración o posturas inadecuadas, sin realizar ninguna clase de pausas activas durante la jornada laboral. Dime que haces con tus manos y te diré que tanto te lesionas del nervio mediano.

1. No operar equipos con tensión vibratoria.
2. Evitar movimientos repetitivos en manos y muñecas.
3. Realizar pausas activas cada 2 horas por espacio de 10 minutos. Puede levantar objetos hasta de 3 kg en el posoperatorio inmediato (1 mes).
4. Evitar movimientos donde se pierda el ángulo de confort de las muñecas
5. Seguir esquema de tratamiento por ortopedia y fisiatría en su eps
6. De manera preventiva evitar levantar peso o carga mayor a 10 kg.
7. Evitar la rotación externa de la muñeca (frecuente al hacer movimientos para exprimir).
8. No realizar movimientos donde se pierda el ángulo de confort de las manos
9. Usar una órtesis o una férula durante la noche evitará que flexione la muñeca mientras duerme. 
10. Mantener la muñeca en una posición recta o neutra disminuye la presión sobre el nervio dentro del túnel carpiano. El uso de una férula también puede ser útil durante el día cuando realiza actividades que agravan los síntomas.
11. Evitar los movimientos de pronación/supinación de antebrazo derecho especialmente si son realizados contra resistencia. 
12. Férula: utilizar la férula una hora si y la otra no, se ira acortando el tiempo si ya no siente dolor; no use vendajes. Para transporte público utilizar la férula elástica, no de neopreno.
13. Evite apoyarse sobre sus muñecas dentro y fuera del trabajo. 
14. Ejercicios de movilidad de la muñeca: flexión, extensión y desviación radial y cubital.
15. Ingresar al SVE biomecánico, en la empresa.

CIBERGRAFIA:

1. https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/sindrome-tunel-carpiano
2. https://medicinaysaludpublica.com/noticias/ortopedia-y-traumatologia/sindrome-del-tunel-carpiano---infografia/12783
3. https://prevencionar.com/2018/08/07/infografia-sindrome-del-tunel-carpiano/ 
4. https://repositorio.comillas.edu/xmlui/bitstream/handle/11531/26876/PFG000704.pdf?sequence=1&isAllowed=y
5. https://repository.usta.edu.co/bitstream/handle/11634/29888/2020RiveraJulieth.pdf?sequence=10&isAllowed=y
6. https://mgyf.org/wp-content/uploads/2017/revistas_antes/V2N8/V2N8_244_247.pdf
7. https://instrum.es/pildoras-formativas/pildora-formativa-cirugia-sindrome-del-tunel-del-carpo/  
8. https://www.velezmalaga.es/contenido/datos/prevencion-de-riesgos-laborales/Sindrome_tunel_carpiano-INSHT.pdf
9. https://homeopatiayacupuntura.es/sindrome-del-tunel-carpiano/
10. https://revistas.unal.edu.co/index.php/morfolia/article/download/10857/11333/0
11. http://alfisport.com/News/T%C3%BAnel_Carpiano.html#:~:text=Prueba%20de%20torniquete,de%20uno%20o%20dos%20minutos.  
12. https://revistas.unisanitas.edu.co/index.php/rms/article/view/436

DIABETES: FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

¿Por qué la mayoría de tus antojos son dulces? ¿Por qué comes dulce cuando te aburres o tienes ansiedad? 

El azúcar genera adicción, tanta como el alcohol o el tabaco. Esta impactante conclusión de un estudio británico liderado por un equipo de expertos de la “Action on Sugar”, que revela que: Efecto adictivo: decimos que es la “droga del siglo XXI”, porque al igual que éstas, promueve la generación de dopamina en el centro de placer del cerebro. Ingerir comidas gustosas, especialmente dulces, actúan como analgésicos mediante la liberación de opioides endógenos.

Cada vez hay más estudios que relacionan el alto consumo de azúcar con el riesgo de sufrir el “síndrome metabólico”, un conjunto de dolencias como hipertensión, glucosa alta, triglicéridos y colesterol altos, exceso de grasa alrededor de cintura, que aumenta las posibilidades de padecer enfermedades crónicas, diabetes tipo 2 y enfermedades coronarias y hepáticas. 

Hoy día ya se sabe que no son las grasas ni la sal ni el sedentarismo lo que ha provocado la actual pandemia de obesidad, sino la gran cantidad de azúcar que ingerimos diariamente. Las nuevas leyes en el mundo intentan frenar su consumo, Colombia no es la excepcion ("ley de comida Chatarra").

Diabetes mellitus: (DM) es una enfermedad crónica caracterizada por elevados niveles de glucosa en sangre, toda vez que el cuerpo no produce suficiente insulina o no utiliza eficazmente la insulina que produce. 

La diabetes mellitus tipo 2, es un problema de salud común en el mundo, en el año 2000 se estimó que el número de personas que sufrían de diabetes en el continente americano era de 35 millones, de las cuales 19 millones vivían en América Latina y el Caribe. Las proyecciones indican que en el 2025 este número se incrementará a 64 millones de los cuáles 62% vivirán en América Latina y el Caribe que representa un aproximado de 40 millones. (Fuente: ALAD)

Hay varios tipos de diabetes, incluyendo la gestacional:

Diabetes Mellitus tipo 1:

La diabetes mellitus de tipo 1 se diagnostica con frecuencia antes de los 35 años, aunque puede presentarse a cualquier edad. Las células del páncreas encargadas de fabricar insulina se destruyen y dejan de generarla. Suele tener una aparición brusca.

DIABETES 1.5: DIABETES MODY 1 a 6 (monogénica) Y LADA (diabetes autoinmune latente en adultos).

“Es una diabetes cromosómica más fuerte (fuertemente hereditaria), pacientes en menores de 25 años. Síntomas moderados. Los pacientes tienen peso normal y no tienen indicios de autoinmunidad. En el caso de la diabetes LADA “se presenta en gente adulta de entre 30 y 45 años”

Diabetes Mellitus tipo 2:

La diabetes mellitus de tipo 2 habitualmente se diagnostica en la edad media de la vida (por encima de los 40 años), aunque existen casos infrecuentes en jóvenes. Se produce esencialmente por una progresiva resistencia de las células (especialmente del hígado y los músculos) a la acción de la insulina producida.

La diabetes es un trastorno crónico de base genética caracterizado por tres tipos de manifestaciones:

• Un síndrome metabólico consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas como consecuencia de un déficit absoluto o relativo en la acción de la insulina.
• Un síndrome vascular que puede ser macroangiopático y microangiopático y que afecta todos los órganos, pero especialmente el corazón, la circulación cerebral y periférica, los riñones y la retina.
• Un síndrome neuropático que puede ser a su vez autónomo y periférico.

Las complicaciones de la diabetes se han dividido tradicionalmente en macrovasculares (enfermedad arterial coronaria adicionada a la cardiomiopatía y la disautonomía diabética; enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica) y microvasculares (nefropatía albuminúrica o no albuminúrica, retinopatía proliferativa o no proliferativa, y neuropatía). Según la literatura, la mitad de los pacientes con DT2 presentan complicaciones microvasculares y 27% macrovasculares generalmente ya avanzadas o establecidas en el momento del diagnóstico2. El riesgo relativo de compromiso microvascular y macrovascular en pacientes con diabetes es al menos 10 a 20 veces mayor y 2 a 4 veces mayor respectivamente, en comparación con personas no diabéticas3.

La DT2 y sus complicaciones contribuyen de manera importante a la carga de mortalidad y discapacidad, esta última con un aumento sustancial en los últimos años, agregando disminución en la productividad general. A esta condición se atribuye el 10,7% de todas las muertes en población entre los 20 y 79 años a nivel mundial y es una de las 10 primeras causas de disminución de la  expectativa de vida a nivel mundial, lo que representa un alto impacto en la salud pública a nivel global4.

Estudios clínicos recientes dedicados a evaluar los eventos cardiovasculares como desenlace principal demuestran que los medicamentos antidiabéticos innovadores como la empagliflozina y la liraglutida pueden agregar un beneficio significativo para pacientes con DT2, incluso con enfermedad cardiovascular aterosclerótica ya establecida, especialmente en disminución de la mortalidad por causas cardiovasculares.

El diagnóstico de diabetes se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones:

• Síntomas clásicos de Diabetes, le enfermedad de las 4 "P" (polidipsia, polifagia. poliuria y perdida de peso) y glicemia en cualquier momento del día y sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida, mayor o igual a 200 mg/dl.
• En personas con una glicemia de ayunas alterada, con cifras entre 100-125 mg/dl, solicitar prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO).
• En aquellas que presentan una glicemia en ayunas ≥126mg/dl solicitar un segundo examen, en condiciones estandarizadas.
• Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en dos oportunidades (ayuno se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas).
• Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO.
• Aquellas personas con los siguientes niveles de glicemia se clasifican como prediabetes:
• Glicemia en ayunas ≥100mg/dl y <126mg/dl, en 2 días diferentes.
• Glicemia a las 2 horas poscarga de 75 gramos de glucosa ≥140mg/dl y <200mg/dl, en 2 días diferentes
• Las personas en quienes se confirma el diagnóstico de diabetes serán referidas a la EPS. A las diagnosticadas como prediabéticas, se les informará que tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes en el mediano plazo. En estos sujetos es primordial la consejería para estimular la baja de peso de al menos 5-10% del peso inicial (en los obesos) y aumentar el nivel de actividad física hasta lograr un mínimo de 150 minutos de actividad física moderada por semana.
• En estas personas se recomienda realizar el examen de tamizaje anual.

CATEGORIZACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

La clasificación tiene como propósito que el manejo sea orientado al riesgo cardiovascular y al control de los factores de riesgo, incluso alejándose del concepto de prevención primaria y secundaria.

Las nuevas Guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para la prevención de enfermedad cardiovascular (ECV) en la práctica clínica, recomienda como primer punto en pacientes con diabetes mellitus (DM), estratificar el riesgo de los mismos. Se establecen las categorías de riesgo intermedio, alto y muy alto, de acuerdo con el tiempo de diagnóstico de la DM, existencia de otros factores de riesgo, ausencia o presencia de enfermedad aterosclerótica cardiovascular (EACV) y/o daño a órgano blanco (Tabla 1).

¿CUALES SON LOS OBJETIVOS PARA EVITAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR?

Los objetivos de control de la DM tipo 2 según la AHA 2015.

Los objetivos meta en el manejo y control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en personas con DM, según la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2021.(Tabla 2)

MEDIDAS DE PREVENCION PRIMARIA CARDIOVASCULAR

La mayoría de los adultos con DM tipo 2 tienen un riesgo alto o muy alto de ECV. El riesgo de ECV se incrementa notablemente en el paciente diabético y en promedio, el paciente con DM2 duplica el riesgo de ECV y reduce la esperanza de vida entre 4 y 6 años, el riesgo es mayor cuando existe daño en órganos blanco, aumentándose también el riesgo de resultados cardiorrenales (IC y ERC). Por tanto, el manejo de los FRCV en este grupo de paciente debe ser intensivo, integral, individualizado, basado en una estratificación de riesgo inicial y enfocado a la reducción del riesgo cardiovascular.

Todos los alimentos que ingerimos acaban siendo reconvertidos en glucosa, en especial los carbohidratos: cereales, tubérculos, legumbres, productos lácteos, frutas y verduras. La Asociación Americana del Corazón recomienda limitar a 6 cucharaditas (25 g) de azúcar (Sacarosa, C₁₂H₂₂O₁₁ ) al día para mujeres, y 9 cucharaditas (38 g) para hombres. La Organización Mundial de la Salud recomienda máximo 25 g diarios para adultos, el consumo de azúcares libres o añadidos a menos del 5% de la ingesta calórica total.

RECORDAR: Primo Levi en su libro de 1975, El sistema periódico, "el destino del vino es ser bebido, y el de la glucosa, ser oxidada". Cada 100 gramos de tejido cerebral consumen entre 5.7 a 7.6 mg de glucosa por minuto. 

CIBERGRAFÍA:

1. https://revistanefrologia.org/index.php/rcn/article/download/372/723?inline=1
2. https://www.cardenessalud.com/blog/azucar-la-droga-del-siglo-xxi
3. https://rpp.pe/vital/salud/diabetes-en-que-consisten-los-tipos-mody-y-lada-noticia-1347867#
4. https://www.redalyc.org/pdf/3755/375540017002.pdf
5. https://www.rs7.es/blog/el-azucar-la-droga-del-siglo-xxi/#:
6. https://fundaciondelcorazon.com/prevencion/riesgo-cardiovascular/diabetes.html
7. http://repositorio.uta.edu.ec/bitstream/123456789/4381/1/Tesis.pdf
8.  https://www.siacardio.com/wp-content/uploads/2015/01/3-GUIA-PREVENCI%C3%93N-CV-DIABETES.pdf