RADIOGRAFÍA DE COLUMNA LUMBOSACRA EN DOLOR LUMBAR AGUDO: ¿USO O SOBREUSO?

RADIOGRAFÍA DE COLUMNA LUMBOSACRA EN DOLOR LUMBAR AGUDO: ¿USO O SOBREUSO?

El dolor lumbar es una enfermedad con una alta incidencia y recurrencia en el mundo. Hay indicaciones absolutas para solicitar la radiografía con el fin de evitar el aumento en su utilización y los costos asociados. El dolor lumbar es muy frecuente, y es una de las principales causas de consulta en atención primaria (AP). No en vano lo padece en algún momento de la vida el 80% de las personas. Se considera la lumbalgia como el tributo que hemos de pagar por mantenernos en posición bípeda. 

INCIDENCIA

Se estima que cerca del 75 % de las personas ha tenido algún episodio de dolor lumbar a lo largo de su vida, de los cuales la mayoría mejora de forma espontánea en un plazo de seis a doce semanas, pero entre el 5 y 15 % no responde al tratamiento y entre el 40 y 90 % de estos casos recurren en el año siguiente, convirtiéndose en uno de los problemas de mayor impacto económico en el sistema de salud, dado el aumento en las incapacidades y los altos costos en tratamientos analgésicos y terapéuticos.
El dolor lumbar es una enfermedad con una alta incidencia y recurrencia mundial. Es la causa de un importante número de consultas a los servicios de urgencias. El 85 % de los casos tiene un buen pronóstico, con mejoría en un plazo de 6 a 12 semanas.  

El dolor lumbar se define como dolor, tensión o rigidez en la zona ubicada entre la reja costal baja y el pliegue glúteo inferior, acompañado o no de dolor en las extremidades inferiores, si es menor a 3 meses es Agudo y si es mayor sera Cronico. Se estima que la prevalencia durante toda la vida de dolor lumbar es de al menos 60 a 70 %. En Colombia, el dolor lumbar fue la segunda causa de patología de origen laboral (22 %) entre 2001 y 2003.

El porcentaje de pacientes que no se recupera es el responsable del 75 al 90 % del total de los gastos relacionados con esta patología, el 75 % de estos costos son atribuidos a gastos indirectos —indemnización, prestaciones económicas por incapacidades laborales y secuelas—, mientras que menos del 25 % son gastos directos que corresponden a procedimientos realizados, hospitalizaciones, medicamentos, controles de consulta externa e incluso tratamientos como la acupuntura.

Las técnicas de imagen, como la radiografía de columna lumbosacra, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), junto con una exploración clínica adecuada, determinan la causa del dolor lumbar solamente en un 15 % de los casos, cuando no hay hernia discal o déficit neurológico.

UTILIDAD DE LA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE COLUMNA LUMBOSACRA AP Y LATERAL

La radiografía simple es la técnica de primera línea en pacientes con dolor lumbar, por su amplia disponibilidad, con una sensibilidad en la detección de fracturas hasta el 87 %. Algunos estudios demostraron que hasta al 70 % de los pacientes que ingresan con dolor agudo de columna se les realizan radiografías, de las cuales el 42 % tienen resultados normales, el 36 % muestran cambios degenerativos que no cambiaron la conducta terapéutica y solo en el 0,4 % de los pacientes se encontraron hallazgos radiológicos con relevancia terapéutica, con hallazgos por trauma o metástasis. Lo anterior permite concluir que la radiografía de columna es innecesaria en la evaluación del paciente con dolor de espalda agudo inespecífico y no mejora el resultado clínico. 

BANDERAS ROJAS O SEÑALES DE ALARMA: indicación absoluta para realizar estudios de imágenes en busca de patologías que expliquen la causa del dolor lumbar para un tratamiento específico:

• Edad de inicio del dolor lumbar menor de 20 o mayor de 55 años, 
• Historia reciente de trauma.
• Historia de tumor maligno.
• Uso prolongado de corticosteroides.
• Inmunosupresión.
• Pérdida de peso no explicada.
• Síntomas neurológicos incluyendo los del síndrome de cauda equina.
• Fiebre de origen desconocido.

En Colombia el 58 % de las radiografías solicitadas hubo hallazgos radiológicos asociados con patología degenerativa, los más frecuentes fueron: discopatía, cambios espondilósicos y osteopenia. Aunque este porcentaje fue más alto que el descrito en la literatura (36 %).

Es importante considerar que el valor de la radiografía como herramienta diagnóstica para patologías osteoarticulares depende de la probabilidad pretest, de encontrar dicha patología. Esta a su vez mejora con un adecuado interrogatorio en busca de banderas rojas, caracterización del dolor y un exhaustivo examen clínico en busca de signos positivos. La radiografía como única herramienta diagnóstica no es lo suficientemente sensible y específica para cambiar la conducta en urgencias, por lo que, ante una alta sospecha, se debería tener la opción de otras modalidades diagnósticas. 

La radiografía de columna tiene un bajo rendimiento diagnóstico en el paciente con DOLOR LUMBAR AGUDO que ingresa al servicio de urgencias, debido a la baja especificidad y sensibilidad por la falta de preparación del paciente, por lo que no se debería practicar en el servicio de urgencias, a no ser que exista una alta sospecha de patología relevante, por lo que un examen físico e interrogatorio exhaustivo son indispensables.

Actualmente está bien establecido que la radiografía simple en ausencia de traumatismo tiene un valor limitado, ya que los cambios degenerativos son muy comunes y la patología más relevante, tumoral o infecciosa, puede pasar desapercibida.

La RM en señales de alarma, si está disponible, como técnica de screening, por su mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de estas enfermedades.

Cuando se sospecha la existencia de malformaciones vertebrales, la TC aporta una mayor información anatómica. De igual modo la RM es más útil para la valoración de la medula y las partes blandas.

Recuerde la Evidencia Científica:
Sin signos de alarma, la radiografía detecta patología significativa en uno de cada 2500 pacientes (Waddell G. The back pain revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998)
En pacientes con lumbalgia aguda inespecífica sin signos de alarma no está recomendado el uso de pruebas de imagen, con un nivel de evidencia III-B (Davis PC et al. ACR Appropriateness Criteria low back pain. 2011)

ESCOLIOSIS

La escoliosis se define como la curvatura de la columna en el plano coronal. La verdadera escoliosis se considera a partir de una curvatura igual o superior a 10°. Por debajo se denomina asimetría espinal o rotación vertebral.
El diagnóstico y seguimiento de la escoliosis se hace generalmente con radiografía simple. El examen suele incluir la columna completa en proyecciones anteroposterior y lateral en bipedestación. La proyección anteroposterior debe de incluir las crestas iliacas, que sirven para valorar el grado de maduración del esqueleto mediante el método de Risser. Las proyecciones con inclinación lateral o bending se suelen realizar para valorar las partes de la curva que son corregibles (flexibles).
La medida de los grados de escoliosis se hace mediante el método de Lippman-Cobb. Mide el ángulo existente entre la plataforma superior de la vértebra superior de la curva y la plataforma inferior de la vértebra inferior de la curva. Se consideran como vertebras límite de la curva las más inclinadas en el plano frontal.

RECOMENDACIONES RX COLUMNA LUMBOSACRA  
ver los pasos de la preparación para realizarse una Rx simple de columna lumbosacra.

CONCLUSIÓN
A pesar de la introducción de las técnicas tomograficas, RM y TC, la radiografía simple sigue teniendo un papel importante en el estudio del dolor de espalda. Sin embargo, la interpretación de los hallazgos radiológicos debe hacerse con precaución ya que representan solo alteraciones anatómicas, que no siempre están relacionadas con la clínica del paciente.

FUENTE:

1. https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/09/1290684/03_columna.pdf
2. https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-el-dolor-lumbar-13025464
3. https://www.webcir.org/revistavirtual/articulos/noviembre10/espana_07_a.pdf
4. https://epos.myesr.org/poster/esr/seram2014/S-1118/revisi%C3%B3n%20del%20tema