PROGRAMA DE VIGILANCIA DE EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV)
Según
datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística - DANE para 2018,
las enfermedades del sistema circulatorio constituyen la primera causa general
de muerte en el país a partir de los quince (15) años de edad, en particular
las enfermedades isquémicas del corazón, enfermedades cerebrovasculares e
hipertensivas, aportando el treinta y un porciento (31%) de mortalidad en la
población general según la Organización Mundial de la Salud -OMS, siendo la
hipertensión arterial no controlada el principal factor de riesgo
desencadenante de tales enfermedades, cuando es prevenible a partir de la
modificación de factores de riesgo derivados del consumo de alimentos. RESOLUCIÓN
2013. 9/09/2020.
La evaluación del riesgo
cardiovascular –RCV- debe ser entendida como un tamizaje para identificar a
aquellos trabajadores que tienen una mayor probabilidad de tener una enfermedad
cardiovascular, ya sea infarto agudo de miocardio o accidente cerebro vascular.
La identificación de la población laboral con riesgo contribuye a minimizarlo
en las fases más tempranas de la historia natural de la enfermedad; siendo
también muy importante el seguimiento del trabajador crónico con enfermedad
cardiovascular clínica ya establecida en el que la prevención de nuevos eventos
y el conseguir una máxima calidad de vida relacionada con la salud, depende en
gran medida de la aplicación de medidas preventivas.
El riesgo
alto de la mortalidad cardiovascular, será cuando éste es mayor al 5% en
algunos trabajadores, la presencia de riesgo alto es obvia, sin necesidad de hacer
un cálculo numérico, como en aquellos con enfermedad cardiovascular establecida
o elevación severa de factores de riesgo (pacientes asintomáticos con elevación
severa de colesterol -c-total > 320 mg/dL, c-LDL > 240 mg/dL-, presión
arterial 180/110 mm Hg, o diabetes mellitus con microalbuminuria); pero
especialmente en pacientes con riesgo bajo o intermedio se hace necesaria la
estimación exacta. La diabetes
mellitus por sí sola constituye un alto factor de riesgo cardiovascular y en su
presencia las medidas de prevención deben extremarse.
Así, la
evaluación global del riesgo permite cuantificar el riesgo individual de cada
paciente y determinar el tratamiento integral de los factores de riesgo
presentes, priorizando su atención y estableciendo las metas a las cuales es
preciso llegar para impactar sobre el riesgo de manera importante. La
estimación del riesgo cardiovascular global debería ser rutinaria en la
evaluación de todos los pacientes, en particular de los pacientes hipertensos.
La obesidad
es el peor factor de riesgo cardiovascular. Los niveles altos del IMC en adultos establecidos como sobrepeso y obesidad (mayor de 25 y menor de 29 para sobrepeso y mayor de 30 para obesidad) se asocian con una mayor
probabilidad de desarrollar diversas patologías, entre ellas:
- Enfermedades
cardiovasculares, donde destacan las cardiopatías y el accidente
cerebrovascular, razón por la cual también se consideran un factor de riesgo
cardiovascular.
- Hipertensión
arterial, diabetes tipo 2, Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP).
- Dislipidemia,
la cual predispone al desarrollo de arterioesclerosis
- Enfermedades
del aparato locomotor como la artrosis.
- Algunos tipos
de cáncer: colón, mama, hepático, endometrial, prostático, renal, ovárico.
- Problemas
respiratorios, trastornos del sueño.
- Puede
complicar o incluso generar ERC, ya que contribuye a la disminución de
la TFG.
Los trabajadores que hacen turno de noche tiene mayor riesgo cardiovascular. El estudio de la European
Society of Cardiology 2021, publicado en el Oxford University Press, Standard Journals demuestra que las
exposiciones en turnos de noche tanto actuales como de por vida se asociaron con
un mayor riesgo de fibrilación auricular y enfermedad cardíaca coronaria.
La índice cintura cadera
(ICC): Es la relación antropométrica que mide los niveles de grasa
intraabdominal, relaciona el perímetro de la cintura con el de la cadera en
centímetros y dependiendo del resultado se estima si hay o no riesgo
cardiovascular. Los rangos normales deben ser de hasta 0,9 en mujeres y hasta 1
en hombres, valores superiores indican obesidad abdominovisceral, lo cual se
asocia a un riesgo cardiovascular aumentado.
Programa de Vigilancia
Epidemiológica para Riesgo Cardiovascular: Conjunto de usuarios, normas,
procedimientos, recursos técnicos, financieros y de talento humano, organizados
entre sí para la recopilación, análisis, interpretación, actualización,
divulgación y evaluación sistemática y oportuna de la información sobre
tamizajes realizados en identificación de riesgo cardiovascular, para la
orientación de las acciones de prevención y control en salud ocupacional.
Factor de Riesgo. Condiciones
que al estar presentes incrementan la posibilidad de instauración de enfermedad
coronaria. Son independientes entre sí, pero cuando se conjugan aumenta
considerablemente la posibilidad o riesgo de presentar la enfermedad.
Riesgo cardiovascular (RCV): Es la probabilidad que tiene
un individuo de presentar una enfermedad cardiovascular (ECV) en un plazo
definido, en general 10 años (Ver las manifestaciones vasculares). Está determinado por el efecto multiplicativo que
tienen los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Los factores de riesgo pueden ser no modificables y modificables.
Día Mundial del Corazón, 29 de septiembre.
Manifestaciones vasculares del riesgo cardiovascular.
FACTORES DE
RIESGO NO MODIFICABLES: Son constitutivos de la
persona la que siempre tendrá ese factor de riesgo y no es posible revertirlo o
eliminarlo.
- Edad: 45 años
o más para hombres, 55 años o más para mujeres, (mujeres posmenopáusicas), sin
suplencia estrogénica, se considera también factor de riesgo.
- Historia
familiar: Antecedente familiar de enfermedad cardiaca temprana en padre o
hermanos menores de 55 años, madre o hermana menores de 65 años.
(Consanguinidad en segundo grado). Género masculino: Los hombres tiene mayor
riesgo de presentar enfermedad cardiovascular que las mujeres y se ven
afectados en edades más tempranas.
- Genero: los hombres tienen mayor riesgo cardiovascular que las mujeres.
- Tipo de
personalidad: tipo A, que es la del individuo
impaciente, hostil, siempre apresurado, agresivo y muy competitivo, parece
significar un factor de riesgo mayor de enfermedad cardiaca.
FACTORES DE
RIESGO MODIFICABLES: Son aquellos que pueden ser
corregidos o eliminados a través de cambios en el estilo de vida.
- Dislipidemias
- Hipertensión arterial
- Sedentarismo
- Tabaquismo
- Obesidad
- Diabetes
- Estrés
Recordar:
Las mujeres tienen otros factores de riesgos cardiovasculares no tradicionales
como lo vemos en la siguiente gráfica y debemos tenerlos en cuenta en las
valoraciones de las trabajadoras en el Sistema de Vigilancia cardiovasculares:
Fundación
Española del Corazón (FEC) ha dado a conocer los
resultados de la Encuesta de Salud 2021, sobre prevalencia de factores de
riesgo cardiovascular:
Los datos
revelan que casi el 60 por ciento de los españoles tiene dos o más factores de
riesgo cardiovascular. Por sexos, un 58,7 % de los hombres presenta varios de
estos factores, frente al 56,1 % de las mujeres. https://efesalud.com/factores-riesgo-cardiovascular-resultados-encuesta-salud-fundacion-corazon/
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN:
Objetivos de evaluación Riesgo CV
- Identificar a personas de alto riesgo que requieren
intervenciones terapéuticas intensivas e inmediatas.
- Identificar a personas de riesgo moderado en quienes un
tratamiento más enérgico puede evitar un evento CV en el futuro.
- Evitar el uso excesivo de fármacos en pacientes de bajo
riesgo.
- Motivar a los pacientes a cambiar su estilo de vida.
- Optimizar el uso de los recursos disponibles
Tres de cada cuatro 4 infartos se pueden
controlar mediante un seguimiento de los factores de riesgo. Una
modificación agresiva de todas estas variables patológicas podrá, eventualmente
disminuir su riesgo de hacer un infarto miocárdico o cerebral en el inmediato
futuro. Si no logramos detectar oportunamente esta mortal colección de factores
de riesgo y dicho trabajador termina en evento coronario agudo (angina, infarto
o muerte súbita cardíaca con recuperación), procederemos a manejar más
agresivamente los factores que le llevaron a la crisis, para que no repita una
nueva catástrofe vascular, en este punto estamos haciendo prevención secundaria y lo importantes es hacer prevención primaria para evitar que el evento ocurra, para darles una mejor calidad de vida a futuro. La mortalidad cardiovascular de se da en el 50% de las mujeres a partir de los 65 años, con la fortuna de estar fuera de su capacidad laboral, pero con el infortunio que su prevalencia de hipertensión, es mayor que los hombres. Los exámenes de glicemia y
colesterol deben ser realizados en sangre venosa. Los métodos en sangre capilar
no están validados para realizar diagnósticos.
Se determina
la presencia de factores de riesgo asociados a la Enfermedad Cardiovascular en
un trabajador con presencia de las siguientes condiciones:
- Edad en
hombre > a 45 años y en mujeres >55 años.
- Género
masculino o femenino con edad relacionada > 55 años.
- Alteración
del IMC superior a 29,9
- Consumo de
tabaco.
- Consumo de
alcohol.
- Sedentarismo y otros factores de riesgo CV
- Estrés Laboral y/o Personalidad tipo A
- Alteraciones del ICC >0,85 en mujeres y >1 en hombres.
- Antecedente
personal de dislipidemia.
- Antecedente
personal de HTA y/o DM.
- Antecedente
familiar de enfermedad coronaria.
INDIVIDUO
SANO: Grupo de trabajadores que no se encuentran expuestos a algún o algunos de
los factores de riesgo cardiovascular.
CASO
SOSPECHOSO: Todo caso en el que el trabajador presente en el tamizaje inicial o
en la valoración del examen médico periódico rangos no confirmatorios clínicos
y paraclínicos de alteración en las variables descritas, se generen
restricciones, recomendaciones o seguimientos de control diagnósticos por EPS.
CASO
CONFIRMADO: Todo caso en el que el trabajador presente en el tamizaje inicial o
en la valoración del examen médico periódico, alteraciones relacionadas con las
variables descritas, restricciones, recomendaciones relacionadas con factores
de riesgo cardiovascular y diagnósticos de EPS en relación con eventos
cardiovasculares.
Conocer tu riesgo cardiovascular: Calcula la probabilidad de tener un accidente
cardiovascular durante los próximos 10 años en base a
algunos parámetros como tu edad, los niveles de colesterol, la presión
arterial, si sufres diabetes o fumas.
https://www.calculadoraconversor.com/calculadora-de-riesgo-cardiovascular/
METAS
DE TRATAMIENTO EN DISLIPIDEMIAS, PRESION ARTERIAL PARA PREVENIR EL RIESGO CARDIOVASCULAR
La dislipidemia es uno de los principales
factores de riesgo de cardiopatía isquémica, primera causa de mortalidad en el
mundo. Es una condición progresiva que se inicia temprano en la vida y, para el
año 2013, las guías de manejo del colesterol establecían que el 48,6% de los
adultos mayores de 40 años en los Estados Unidos eran elegibles para la terapia
con estatinas. Quiere decir que casi la mitad de la población en los EE.UU.
mayor de 40 años tiene riesgo cardiovascular elevado y requiere del uso de tratamientos
que permitan reducir este riesgo. Realizar una detección temprana y una
intervención terapéutica precoz son elementos clave a la hora de establecer una
adecuada prevención de una enfermedad cardiovascular. Lo primero es realizar un
diagnóstico exacto en la realización de los laboratorios que se requieren para
determinar de manera estandarizada quienes están con los niveles no óptimos de
sus lípidos sanguíneos. Debemos conocer el arsenal terapéutico de
que disponemos para su adecuada utilización en cada una de las situaciones
clínicas que puedan presentar nuestros pacientes. Tomando en
cuenta diferentes factores: Las grasas en sangre son el factor de riesgo modificable
mas importante en la reducción del riesgo: 49% de riesgo. Yusuf F, Hawken
S, Ounpuu S, et al Effect of potentially modifiable risk factors associated
with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control
study.
- El colesterol
LDL es el elemento clave para el desarrollo de la aterosclerosis.
- La mitad de
la población no alcanza las metas de colesterol LDL adecuadas.
- Mantener el
colesterol LDL bajo, es una meta muy importante en el sistema de vigilancia epidemiológica
por factores de riesgos cardiovasculares en las empresas y en la vida diaria.
La hipertensión afecta a un tercio de la población mundial de más de 18 años, se calcula que en el mundo existen alrededor de 874 millones de adultos que tienen presión arterial sistólica de 140 mmHg o mas. Existen barreras para un buen control de
la presión arterial: lo primero es que, de los propios pacientes, podemos tener
un acceso limitado a tratamiento y mala adherencia al mismo. De los proveedores
de salud también tenemos algunas barreras: en primer lugar, el aumento de
hipertensión arterial atribuible a hipertensión de bata blanca, una reticencia
a tratar una condición que, por lo general, es asintomática. También existe, en
muchos lugares, una carencia de tiempo adecuado para los pacientes.
La inercia terapéutica es otro punto muy
importante, y la carencia de adherencia a guías clínicas de tratamiento.
Recordar los patrones de referencia en la toma de presión arterial, sus recomendaciones estandarizadas en cada una de las tomas requeridas con equipos validados, calibrados y evitar los prohibidos como los de mercurio y los de muñeca digitales. Recordar la hipertension de Bata Blanca o de guardapolvo
Existen diferente formas de Registro de Presión Arterial:
- Registro de de Presión Arterial en el Consultorio (PAC): Realizadas en el consultorio medico.
- Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA): Mediciones automáticas en ausencia del operador.
- Monitoreo Domiciliario de Presión Arterial (MDPA): Mediciones automáticas realizadas por el propio paciente.
Daño de órgano blanco (DOB). Presion Consultorio (PC) Cardiovascular (CV)
Las guías de práctica clínica tratan de condensar la
mayor evidencia clínica considerando las necesidades de la mayoría de los
pacientes en la mayor parte de circunstancias, pero la decisión final de «qué y
cómo hacer» en el cuidado de cada paciente en particular debe ser tomada por el
médico, de acuerdo con el paciente y a la vista de todas las circunstancias que
presente o afecten a este.
¿A quién tomar la PA? ¿Cómo hacer el cribado de HTA?
Puesto que la HTA es una
entidad predominantemente asintomática (silenciosa), la Europea Society of Cardiology (ESC) y la Europea Society of Hipertensión (ESH) recomiendan en su guía
implementar programas de cribado de la HTA para detectarla precozmente.
La AHA recomienda tomar la PA arterial de forma anual a los pacientes con PA normal (que ellos definen como <120/80 mmHg).
RECORDAR: Una mala técnica de medición
de la PA puede llevar a errores en la clasificación de los pacientes, a
sobrestimaciones de los valores reales de la PA y a la administración de
tratamientos innecesarios.
METAS DE LAS GUÍAS EUROPEAS DE
CARDIOLOGÍA 2020
En cuanto a las metas de tratamiento y
objetivos para la prevención de la enfermedad cardiovascular establecidas en
las Guías Europeas de Cardiología se debe enfatizar en la población sobre el
abandono del hábito tabáquico, llevar una alimentación saludable baja en grasas
saturadas, realizar una actividad física regular de intensidad moderada, el
mantener un peso corporal adecuado que permita tener un índice de masa corporal
entre 20 y 25 kg/m2, y una circunferencia de la cintura menor de 94 centímetros
en el hombre y menor de 80 centímetros en las mujeres.
En aquellas personas
hipertensas, se deben lograr metas de presión arterial, como les mencionaba
anteriormente, de menos de 140/90 mmHg y, en cuanto a los valores de LDL
colesterol en pacientes de muy alto riesgo, tanto en prevención primaria como
secundaria, se debe establecer un esquema terapéutico que permita reducir en un
50% o más los niveles de LDL el colesterol en relación al valor basal. Incluso
se establece que lo ideal sería alcanzar metas de LDL menor a 55 mg/dL, como
también les mencionaba anteriormente. Si la persona no está máxima con una
estrategia de alta intensidad que permita el logro de las metas anteriormente
mencionadas: Si la persona ya viene recibiendo estatinas, pues estas deben
tratar de intensificarse; es decir, aumentar dosis o adicionar las otras
posibilidades farmacológicas como el ezetimibe o los inhibidores de la PCSK9.
En pacientes de alto riesgo, de igual manera, se debe implementar un esquema
terapéutico que logre reducir en un 50% o más los niveles de LDL colesterol en
relación al basal, obteniendo dentro de lo posible un valor meta menor de 70
mg/dL de LDL colesterol. LDL > 190 deben recibir esquema de alta intensidad con estatinas. Los diabéticos con LDL > 70 con moderada intensidad con estatinas, así como "Sano con riesgo CV alto a 10 años".
En pacientes de riesgo moderado, la meta
es de menos de 100 mg/dL en los valores de LDL el colesterol y, en los de
riesgo bajo, menos de 116 mg/dL. Como meta secundaria, se establecen los
valores de colesterol no HDL. En este sentido, se sugieren lograr valores de
menos de 85, 100 y 130 mg/dL para aquellas personas de riesgo muy alto, alto y
moderado, respectivamente.
De igual manera, con la apoB, se
recomienda, como meta secundaria, obtener valores menores a 65, 80 y 100 mg/dL
para las personas con riesgo muy alto, alto y moderado.
Los triglicéridos tampoco constituyen una
meta primordial; sin embargo, se recomienda mantener valores de triglicéridos
menores a 150 mg/dL. Sólo se le recomendará, como veremos más adelante, tratar
en situaciones muy específicas y debe hacerse énfasis en las posibles causas
predisponentes, y ver qué otros factores de riesgo se encuentran asociados a
los valores elevados de triglicéridos.
El
90% de las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en consultas de atención
primaria son de alto o muy alto riesgo cardiovascular, por eso es muy
importante la prevención. En los pacientes con diabetes
tipo 2 es imprescindible un abordaje global del riesgo cardiovascular (RCV). Las mujeres con diabetes
presentan mayor riesgo de mortalidad coronaria en comparación con los hombres,
aunque el riesgo de mortalidad cardiovascular y total es similar en ambos sexos. En pacientes con diabetes con más de
10-15 años de evolución, y especialmente en mujeres, debemos considerar su RCV
equiparable al de un paciente en prevención secundaria. En el paciente diabético se deben lograr
valores de hemoglobina glicosilada menor al 7%.
¿Cuál es el tratamiento no
farmacológico de la HTA?
Las intervenciones
relacionadas con el estilo de vida que han demostrado reducir la PA son las
siguientes:
- Restringir la sal a <5 g al día. Resolución 2013 de 2020.
- Restringir el alcohol a <14 unidades
a la semana los hombres y <8 unidades a la semana las mujeres, y evitar los
estados de ebriedad.
- Dieta: aumentar el consumo de
verduras, frutas frescas, pescado, frutos secos y ácidos grasos no saturados
(aceite de oliva); disminuir el consumo de carne roja y grasas saturadas; se
recomienda que los productos lácteos sean bajos en grasa (desnatados). La dieta
mediterránea es adecuada para reducir el riesgo cardiovascular. Una alimentación cardiosaludable
(50% de vegetales y frutas, 25% de carbohidratos y 25% de proteínas).
- Los
suplementos de ácidos grasos omega-3 pueden reducir la mortalidad
cardiovascular a través de la reducción de las muertes súbitas cardiacas en
pacientes con enfermedad coronaria previa. Por ello, su utilización puede ser
razonable en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, en
particular en los pacientes con un consumo insuficiente de pescado. En pacientes en prevención secundaria o
diabéticos de alto riesgo en tratamiento con estatinas (cLDL medio de
75 mg/dl y TG entre 150 y 499 mg/dl), el tratamiento con 4 g de
EPA redujo un 25% el riesgo de episodios cardiovasculares mayores. Estándares Sociedad Española de Arteriosclerosis. 2019 Para el control global del riesgo cardiovascular.
- Controlar el peso para evitar la obesidad
y para mantener un IMC saludable (alrededor de 20-25) y una circunferencia de
cintura adecuada (<94 cm los hombres y <80 cm las mujeres).
- Practicar ejercicio aeróbico
(como caminar, correr, montar en bicicleta o nadar) regular (al menos 30
minutos de ejercicio dinámico moderado, 5-7 días a la semana. Además, se
aconsejan ejercicios de resistencia 2-3 días a la semana.
- Dejar de fumar, incluso usando
servicios de apoyo y programas para el abandono del hábito tabáquico.
- En cuanto al consumo de café, la guía NICE recomienda
evitar el consumo excesivo de cafeína. Por su parte, la guía europea no se
pronuncia, ya que explica que la cafeína tiene un efecto vasopresor agudo, pero
el consumo de café tiene beneficios cardiovasculares. El consumo de té verde o negro puede
tener un efecto pequeño pero significativo de reducción de la PA.
CIBERGRAFÍA:
- https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-dislipidemia-riesgo-vascular-una-revision-S1138359314004468
- https://www.campusvirtualsp.org/es/curso/curso-virtual-actualizacion-sobre-manejo-de-la-hipertension-arterial-y-del-riesgo
- https://www.alertacolesterol.com/importancia/que_es_colesterol_malo.html
- https://sig.mineducacion.gov.co/lib/download.php?nivel1=a054VmZRbHVsejE2bHJsTHlMUUlEY3pIMDhCR0lBTkpFRDE5TmJWSFBaYjNzajBISDlxakRWMEp6bndzMXhYZ3VacTlBSW1HRFN2NklVYlByRkFWU3c9PQ==&nivel2=QnUreklJd0hia2JTWlJmMG5Ta1FTNlVFcm9DRStRUHBvZkliYmNhNUFwaz0=
- https://atencionprimaria.almirallmed.es/monografias/hta/
- https://www.redgdps.org/guia-de-diabetes-tipo-2-para-clinicos/15-riesgo-cardiovascular-20180917
- https://www.saludohiggins.cl/wp-content/uploads/2016/11/11282011_Manejo-Nefrologico-en-HTA.pdf
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